护理不良事件分析必威体育精装版版本.ppt

;首先感谢上报不良事件的科室，是你们的及时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件，能够信息共享。并从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的不安全因素；发现护理安全系统存在的不足；以免重蹈覆辙。共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。;2013年第四季度事件类型分析;事件类型图表分析;不良事件案例分析; 案例1：医嘱未按时执行，遗漏给药; 中午班病人治疗多，护士为患者拔针前未认真核对输液单，漏输常规液体甘露醇。下午上班人员发现后报告护士长???及时与患者沟通、道歉，然后重新静脉输液。; 患儿输液医嘱 ：10%GS100ml+盐酸氨溴索15mg,NaCl100ml+头孢曲松1g、利巴韦林0.15静脉滴注。8:30在给患儿输液时，因使用双头输液器，其中一个开关未关紧，造成两瓶液体同时滴注，发现后及时关紧开关，未发生药物不良反应。原因分析：1、科室对双头输液器的使用无说明书及操作流程。2、对护理人员未进行规范性培训。3、责任护士巡视病房观察不仔细。; ; 　; 患者身体瘦弱，营养不佳，中度贫血，有晕厥病史。在麻醉开始前手术室护士发现患者骶尾部皮肤充血，压之褪色，面积约2×2cm.术毕回病房后，注意保护受压部位，每两小时翻身一次，保持床铺干燥，经10小时护理，充血部位皮肤颜色转至正常。原因分析：1、入院评估资料掌握不全面，对压疮发生缺乏预见性。2、患者身体衰弱，营养不良，受压部位缺乏保护。3、手术患者交接不仔细。; 患儿家属发现患儿腕带处有明显红肿、压痕，遂报告医生，及时解除压迫，应用抗过敏药膏外敷，每日2次，更换另一种腕带。向家属解释取得谅解，第二天红肿处皮肤恢复正常。原因分析：1、患儿属过敏体质，对腕带材料过敏。2、患儿肥胖，佩戴腕带过紧，造成压痕。3、责任护士观察不仔细，未及时发现局部皮肤改变。; 患者女性，来院肌肉注射要求在单独注射室操作，因条件问题未能满足其要求，投诉值班护士服务态度欠佳。原因分析：1、患者法律意识增强，对服务的要求越来越高。2、护士服务观念、服务意识消极，工作缺乏热情，与患者缺乏交流，不能尊重和理解患者需求。3、区域布局不合理。;整改措施;;; 9、 积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全警示作用。;学习借鉴;善于主动学习和借鉴他人经验;;整改措施;案例二：住院患者自行外出的风险事件案例分析;专家意见及点评;护理部处理及措施：; 患者王翠英手术后转入我科，带有右股动脉鞘管，考虑到该管的重要性，将本患者制动，2:30时发现患者放在被子里的手在动，上前观察，发现右下肢股动脉鞘管拔出，敷料渗透，立即双手按压穿刺处，并呼叫其他护士及医生，医生拿来无菌纱布加压包扎。原因分析：1 、没有完全认识到本导管的重要性。2 、自身责任心不强，监护不到位，未及时查看患者。3、 对患者肢体约束不到位，未能正确评估患者意识状态。4 、心理护理不到位。;整改措施：;案例四：因调换床位漏输液体;原因分析： 1 、执行护士未严格遵守操作规程，查看输液单。 2、 主班护士挪动病人之后没有第一时间告诉分管护士。 整改措施： 1、主班护士挪床后第一时间通知责任、治疗班，由治疗班负责患者药液床号标识的更改。 2、护士拔针前一定要认真核对输液巡视单，确认所有液体均签字后再拔针。 ;祝姐妹们：  身体健康 ！   工作愉快！