护理不良事件上报.ppt

护理不良事件上报管理办法及流程 遵义市第一人民医院 张琴 主要内容 定义 不良事件分级 不良事件的上报内容 护理不良事件上报流程 护理不良事件的报告制度 护理不良事件的防范措施 奖罚制度 定义 护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症( 非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）情况 不良事件分级 1.警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失 2.不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本事造成的患者机体与功能损害 不良事件分级 3.未造成后果事件——虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理，可完全康复 4.隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实 必须上报的不良事件 根据具体情况，积极采取相应的补救措施，并完善和保留好相关的物品和记录资料 科室组织召开安全分析会 每季度护理部组织召开安全管理分析会进行讨论、提出整改措施 将护理不良事件通过OA流程信息报告，护理部定期追踪整改效果并记录 报告科主任或主管医生 护理不良事件发生 立即报告 护士长 立即上报护理部质管科 委派科护士长到现场了解情况， 跟踪事件的发展，指导处理 护理不良事件报告制度 护理部统一建立护理不良事件登记本 发生不良事件以后，采用网络或电话形式，立即根据以上流程进行报告 组织分析讨论，按其性质与情节，提出处理意见 应将与该不良事件相关的各种记录、物品、药品、器材妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定 护理不良事件报告制度 积极采取补救措施，以减少或消除造成的不良后果 按规定报告 护理部每季度组织安全管理委员会对不良事件进行分析讨论、提出整改措施，追踪评价整改效果，对重大的不良事件进行根因分析 护理部将不良事件报告单及时反馈到科室，科室应妥善保管并登记在不良事件登记本上 进行护士或实习生发生重大不良事件后，由医院提交处理意见，转原单位或学校执行 护理不良事件防范措施 成立医院三级管理制度，科室成立安全管理小组，定期组织并参与安全管理分析讨论会 严格依法执业 护理人员严格履行岗位职责，落实规章制度并执行专业技术操作规范 严格执行核心制度，特别是查对制度，特殊用药及输血必须二人查对后方能执行 护理不良事件防范措施 加强关键环节和重点环节的管理，并将其纳入重点质控， 带教过程中要求对进修生、实习生做到放眼不放手 加强对各类药品的管理，对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药品的存放有警示标示 护理不良事件防范措施 认真执行防患者跌倒、坠床、压疮、管道脱落的相关制度，对住院病患者进行风险评估，告知患者防范措施 定期检查抢救设备，保证抢救设备处于完好备用状态 定期对护理人员进行安全警示教育，使护理人员对不良事件报告制度、上报流程以及激励机制的知晓率达到100% 如走廊扶手、卫生间及地面湿滑、使用警示标示、语言提醒、搀扶或情人帮助、使用床栏等 奖罚机制 1.对于主动上报未造成严重后果的不良事件免于处罚，规定如下： 对可能发生护理缺陷、差错的科室或个人，凡提前报告者，且避免了不良事件的发生，无过错、不处罚；有过错，无不良后果，定性不处罚，不影响晋升、晋级、年度考核 每季度对不良事件发生率与同期相比下降的科室，给予200-500元的奖励 奖罚机制 2.如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报，医院将视情节严重程度对责任人予以双倍处罚，并根据情节给予行政处理 谢谢！