护理查房胆囊结石.ppt

护理查房; 主要内容;病史简介; 病史简介 ; 查体:步入病房，神清精神差，营养良好，急性面容，表情痛苦，自主体位，步态正常。皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸运动对称，肋间隙正常，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰???。心尖搏动正常，心界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部未见胃肠型及蠕动波，无液波震颤，无振水声，移动性浊音(-)，肝、胆、脾、双肾未触及，Murphy征(-)，肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形，活动正常，无关节红肿，关节强直。肌张力正常，肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。专科查体：腹肌略紧张，剑突下及右上腹压痛(+)，无反跳痛，Murphy征(-)，未见胃肠型及蠕动波，未扪及腹部包块，肠鸣音正常。;生命体征：体温37.5?℃，脉搏66次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg，体重53kg ， 影像学检查 B超示：胆囊结石(多发)，胆囊炎，肝内胆管扩张，胆总管上段重度扩张，胆总管下段稍高回声团，结石可能? CT示：胆囊炎，胆囊多发结石，胆总管结石可能，胆管扩张，左肾囊肿可能。患者入院经抗炎、保肝等治疗后，疗效明显，现继续抗炎、保肝等治疗，完善相关检查后择期安排手术。 心电图 窦性心律，T波异常； 心脏彩超示： 主动脉硬化改变伴瓣钙化，二尖瓣后叶瓣根钙化，二、三尖瓣少量返流，肺动脉高压(中度)，左室舒张功能减低，收缩功能正常。 实验室检查 血生化：全血细胞分析：白细胞11.36x10^9/L，中性粒细胞百分比92.1%；生化：谷丙转氨酶535U/L，谷草转氨酶512U/L，碱性磷酸酶227U/L，r谷氨酰转肽酶372U/L，总胆红素54.5umol/L，直接胆红素22.4umol/L，间接胆红素32.1umol/L，钾2.98mmol/l； ;入院当天 抗炎、补液、抑酸、保肝治疗 晚间出现体温增高至39.1℃，给与物理下降后体温38.1，2013-7-20 08：00测体温37.0℃。 7月21日复查：全血细胞分析示白细胞分析示白细胞及中性粒细胞百分比均正常； 生化示谷丙转氨酶168U/L，谷草转氨酶46U/L 碱性磷酸酶179?U/L，r谷氨酰转肽酶296?U/L， 7月24日16:49普通内科张军汉副主任医师会诊 （患者入院时行心电图检查示窦性心律，T波异常，今日复查心电图仍示窦性心律，T波异常。 7月25日术前准备,手书名称：胆总管探查T管引流术+胆囊切除术 ;7.26 患者2013-7-26全麻下行胆囊切除术+胆总管探查术。于13：20安返病房麻醉清醒，测体温 （ ）脉搏（ )呼吸（ ）血压（ ），腹部留有腹腔引流管一根，T管一根，T管引出黄褐色液体30ML，腹腔引流管均通畅且引出淡血性液体少许，引流通畅。遵医嘱给予吸氧、监护、抗炎、止痛、制酸、抑酶、补液、营养等对症治疗17:30患者诉腹部胀痛不适，切口疼痛可耐受，敷料清洁干燥无渗血渗液，小便以解，未通气排便.;术后实验室检查 ;解剖生理;解剖生理;病因;胆石类型 ;临床表现;临床表现;辅助检查;治疗;治疗;治疗;术前护理; 疼痛 与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症有关; 有体液不足的危险 与恶心呕吐有关; ;术后护理 ;潜在并发症：出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭;舒适的改变 与切口疼痛以及各种引流管的放置有关;自理能力下降 与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关;有皮肤完整性受损的危险 与术后长期卧床及留置多根管道等有关;知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识;焦虑 与所患疾病、担心预后及住院费用高有关;健 康 教 育;谢谢聆听！