建设项目卫生审查申请书示范文本.pdf

中华人民共和国卫生监督文书 建设项目卫生审查申请书 项目名称 深圳市 XXX有限责任公司 申请单位 深圳市 XXX有限责任公司 申请日期 2010 年 XX月 XX 日 中华人民共和国卫生部制 项目名称 深圳市 XXX有限责 联系 负 责 人 李 XX 李 XX 及 编 号 任公司 人 深圳市 XXX有限责 申请单位 经济性质 有限责任公司 任公司 深圳市 XX 区 XX 路 2563XXXX 单位地址 电话及邮编 XX 号 518010 深圳市 XX 区 XX 路 工程地址 工程起止时间 2010 年 X 月 X 日至 2XXX年 X 月 X 日 XX 号 占地面积 1000 平方米 建筑面积 900 平方米 项目类别 新建 设计单位 深圳市 XXX设计有限公司 建筑规模 900 平方米 总投资 (万元 ) 1000 建设用途 公共浴室 申 报 材 料 编 号 材 料 名 称 页 数 1. 《建设项目卫生审查申请书》原件 1 2. 《卫生许可证申请书》原件 1 3. 《建设项目工程竣工验收卫生学评价报告》原件 8 4. 营业执照复印件 1 5. 房屋租赁合同复印件 10 6. 经营场所的总平面图和设备设施布局平面图原件 5 7. 企业授权委托书原件 1 8. 《深圳市公共场所从业人员健康检查和卫生知识基本情况登记表》原件 2 【以下空白】 卫生设施： 1、具有相应的更衣、沐浴等辅助房间； 2、地面防滑、防渗； 3、配备有浴池水净化消毒设施； 4、浴室设有通风换气装置。 【以下空白】 申 请 单 位 公 章 主 管 部 门 意 见 收 到 申 请 书 日 期 （公章） 年 月 日 2010 年 XX 月 XX 日