建筑施工企业安全生产许可证申请表.pdf

附件二： 申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 建筑施工企业安全生产许可证申请表 企业名称： 填报日期： 年 月 日 申请类别： 首次申请 [ ] 延期申请 [ ] 中华人民共和国建设部制 填 表 说 明 一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全 生产许可证。 二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机 打印，字迹要工整，不得涂改。 三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证 机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有 效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐 项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无” 。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表在填写时如需加页，一律使用 A4 型纸。 六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用 A4 型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉 及的所有证件、凭证原件。 七、本表可在建设部网站（ ）或建筑安 全生产监督管理信息系统 () 下载后用 A4 型纸 打印。 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑 重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料 的全部内容是真实的， 无任何隐瞒和欺骗行为。 本企业此次申请建筑施工企 业安全生产许可证， 如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为， 本企 业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的 处罚。 企业法人代表： (签名 ) （企业公章） 年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 注册地址（邮编） 营业执照注册号 经济类型 设立时间 联系电话 传真电话 电子邮箱 职工年平均人数 主项资质 资质类别及等级 （已办理资质的填 增项资质 写） 资质证书编号 二、企业主要负责人简况 法定代表人 姓名 性别 最高学历 职务 职称