机器人辅助下腹部手术麻醉管理ppt参考课件.ppt

术前评估 全面的系统回顾 神经系统：颅内占位性病变（血管瘤、肿瘤） 循环系统：心肌病、缺血性心脏病、外周血管病变、严重的瓣膜返流、颈动脉及基底动脉疾病 呼吸系统：COPD、肺大疱、气道高反应性疾病 泌尿系统：肾功能不全 内分泌系统：肥胖 其他：青光眼 术中管理 血管通路：一至两条大口径的静脉通路（加延长管） 术中监测 标准ASA麻醉监测 有创血压监测、血气分析、体温监测 肌松监测 特殊监测：CVP、CO、TEE（必要时） 手术开始前需再次检查所有血管通路和监护设施！ 术中管理 麻醉选择：气管插管全身麻醉 气道管理 避免气管导管过深 妥善固定气管导管 术中保持头面部显露 术后拔管前再次评估：气道水肿 术中管理 体位 膀胱截石位 神经损伤 小腿筋膜间室综合征 30~45 °Trendelenburg 相关的生理紊乱 胃食管返流 双手限制于身体两侧 神经损伤 血管通路不畅 术中管理 麻醉维持 吸入麻醉药或者静脉麻醉药复合阿片类药物 避免使用笑气 维持深度肌松 Pierre AD, et al. Nitrous Oxide fraction in the carbon dioxide pneumoperitoneum during laparoscopy under general inhaled anesthesia in pigs. Anesth Analg, 2000;951-3. 术中管理 深度肌松（要求大于腹腔镜手术） 提供良好的手术条件 避免患者的体动 消除膈肌运动伴随的腹腔内容物移动 保证患者安全 轻微体动即可能造成腹腔脏器或血管的损伤 使用较小的气腹压力（10-12mmHg） * 为微创外科提供了一个全新、高效、精准的操作平台。因此，它不仅是传统腹腔镜技术的延伸，也是外科手术未来发展的方向。 * 机器人手术系统大大改变了微创手术的发展，它集成了图像导航技术、机器人定位、遥控操作等多项先进技术，为微创外科提供了一个全新、高效、精准的操作平台。因此，它不仅是传统腹腔镜技术的延伸，也是外科手术未来发展的方向。 * 第三代达芬奇手术机器人拥有的新技术包括：配备供两位外科医生同时操作的双操控台（具有主从关系）、达芬奇手术模拟训练器、术中荧光显影技术、单孔手术设备等。 达芬奇手术机器人系统主要由三部分组成：1. 医生控制台、2.三维成像视频影像系统、3. 多个机械臂，摄像臂和手术器械组成的移动平台。 达芬奇手术机器人共有4只手臂，一只为摄像头手臂，其他三只可灵活转换手术所要的分离器、镊子、超声刀等。 成像系统内置机器人的核心处理器以及图象处理设备，结合3D摄像头机械臂，可为医生展示病人体内高清的3D影像。 * * ① 视野角度增加，在同样小切口的情况下可以更好地识别和分离微小的解剖结构；②消除手术操作者的生理性震颤；③机器人“内腕”较腹腔镜更为灵活，能以不同角度在靶器官周围操作；④ 能够在有限的手术空间内工作；⑤更符合人体工程学设计的工作平台能减少主刀医生的疲劳；⑥可实施远程手术[8]。 * 机器人手术的设备相对庞大和笨重，其所占据的手术室空间远超过传统外科手术的需要，同时术者对相关辅助机械的位置往往有固定的要求（图1），因此大大限制了麻醉医生的工作空间。当机器人设备就位并开始工作后，麻醉医生就不可能随时随地接近患者。因此，在手术开始前应当再次确认所有的管路（包括血管通路和气管导管）、监护设备以及患者保护设施（如体位固定装置、保护垫等）处于合适的位置并保证其能正常使用，尤其避免管路的打折或扭曲变形 手术过程中，一旦发生紧急情况需要麻醉医生即刻处理时，必须先将机器人的所有机械臂撤离手术区域后才能将患者转换至正常体位实施救治，这显然造成了时间上的延误。对于术前就存在多种合并症的患者及儿科患者而言[24]，时间上的延误可能引起严重的并发症。因此，麻醉医生在手术过程中应当保持更高的警觉性，及早发现任何可能对患者造成伤害的问题。同时，手术团队必须熟悉在紧急情况下如何快速撤除机器人设备，以便提供良好的复苏条件 * 7.3% * 经食管超声心动图（TEE）是围术期进行心功能评估的有效方法，对疑似发生心血管急症的患者具有鉴别诊断意义。 * 虽然笑气的使用与肠道胀气的相关性仍有一定争议，但是有证据表明[29]长时间气腹时，笑气在气腹二氧化碳中的比例会随气腹时间的延长而增加。因此，在机器人手术中应避免使用笑气。 * 机器人手术的操作精密，而且手术过程中操作臂始终固定在患者腹部，轻微的体动或呛咳不仅妨碍手术野的暴露，还可能造成腹腔脏器或血管的撕裂或穿破，威胁病人的生命[32]。因此，在手术过程中维持良好的肌松极为重要。腹腔镜手术对肌松的要求高于传统的开腹手术。多数学者主张在此类手术中运用深度神经肌肉阻滞，除了能够有效防止患者在术中发生