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双向转诊单 ---------------------------------------------- 存 根 患者姓名 性别 年纪 档案编号 . 家庭住址 联络电话 . 于 年 月 日因病情需要, 转入 单位 科室 接诊医生。 转诊医生（签字）: 年 月 日 ---------------------------------------------- 双向转诊（转出）单 （机构名称）: 现有患者 性别 年纪 因病情需要, 需转入贵单位, 请给予接诊。 初步印象: 关键现病史（转出原因）: 关键既往史: 诊疗经过: 转诊医生（签字）: 联络电话: （机构名称） 年 月 日 -------------------------------------------------------------------- 双向转诊表 填表说明 1．本表供居民双向转诊转出时使用, 由转诊医生填写。 2．初步印象: 转诊医生依据患者病情做出初步判定。 3．关键现病史: 患者转诊时存在关键临床问题。 4．关键既往史: 患者既往存在关键疾病史。 5．诊疗经过: 经治医生对患者实施关键诊治方法。 双向转诊表 存 根 患者姓名 性别 年纪 病案号 . 家庭住址 联络电话 . 于 年 月 日因病情需要, 转回 单位 接诊医生。 转诊医生（签字）: 年 月 日 -------------------------------------------- 双向转诊（回转）单 （机构名称）: 现有患者 因病情需要, 现转回贵单位, 请给予接诊。 诊疗结果 住院病案号 . 关键检验结果: 诊疗经过、下一步诊疗方案及康复提议:
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