华法林致出血病例分析.ppt

;患者女性，68岁。主因皮下瘀斑3天，伴黑便、头晕、乏力4小时于2012年8月11日由平车推送入消化内科。; 患者8月8日开始出现皮下瘀斑，并逐渐增多。8月11日中午12时左右无明显诱因出现解黑便，共2次，约200g, 伴头晕、乏力、出汗。无腹痛、腹胀，无呕血，无牙龈及鼻出血，无胸痛。;既往史;既往史;既往史;入院查体;门诊资料;入院诊断;入院诊断;诊疗经过;诊疗经过;诊疗经过;诊疗经过;诊疗经过;诊疗经过;诊疗经过;诊疗经过;诊疗经过;诊疗经过;诊疗经过;诊疗经过;诊疗经过;诊疗经??;诊疗经过;诊疗经过; 期间患者丈夫把患者在家口服的药物拿来。我们发现患者不仅按嘱服用出院时开的华法林，而且在厂里医院开了华法林，并且服用5mg QD。;诊疗经过;诊疗经过;从该病例我们看出，华法林的抗凝治疗是一把双刃剑，用好了，可以有效地防止血栓形成，用得不好，或者血栓依然形成，或者引发致命性的出血。; 那么怎样规范进行房颤的抗凝治疗？; 心房颤动抗凝治疗中国专家共识 ; 心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。预防卒中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。;  合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比，只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。;; 抗凝治疗可增加患者出血性并发症风险，因此在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估，并根据评估结果确定相应的治疗方案。目前有多种评估方法应用于临床，其中HAS-BLED评分系统被认为是最为简便可靠的方案。评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高。;;需要指出的是，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的净获益可能更大。因此，只要患者具备抗凝治疗适应证（CHADS2评分≥2分）仍应进行抗凝药物治疗，而不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证。对于此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素，并需进一步加强监测。华法林治疗的初始剂量宜更低（1.0mg/d-1.5mg/d），对凝血指标的监测频度亦应增加。启动华法林治疗时或调整剂量期间需要每1-2日检测INR，INR达标后每2周检测1次.; 华法林一直广泛应用于临床，在房颤患者缺血性卒中的预防中一直发挥着重要作用。该药通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 ;作用机制（一） ;作用机制（二）;用药方法;用药方法;用药方法;用药方法;用药方法;用药方法;在华法林治疗过程中，若患者INR高于目标值或出现出血性并发症，应予以积极处理。 停用华法林INR可在几天后降到正常。静脉、皮下或口服维生素K1，INR将在24小时内降到正常. ;49; 下列情况下暂不宜应用华法林治疗：1）围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；2）明显肝肾功能损害；3）中重度高血压（血压≥160/100 mmHg）；4）凝血功能障碍伴有出血倾向；5）活动性消化性溃疡；6）妊娠；7）其他出血性疾病。 ; 虽然华法林的抗凝效果肯定，但该药也存在一些局限性。首先，不同个体之间应用华法林后凝血机制受影响的程度存在很大差异且无法预测，因此其有效剂量变异幅度较大。其次，该药的抗凝作用易受多种食物和药物的影响，在用药过程中需要频繁监测凝血功能并及时调整药物剂量，这可影响患者长期治疗的依从性。 ;INR的即时检测;直接凝血酶抑制剂：达比加群酯 ，作用于凝血酶（即IIa因子）发挥抗凝疗效。 Xa因子抑制剂：利伐沙班及阿哌沙班。 这些药物具有用法简便、药代动力学特性稳定、不需要常规监测凝血指标、药物作用较少受食物和其他药物影响等优点，对于有效提高房颤患者的抗凝治疗覆盖率和依从性必将起到积极促进作用。;特殊人群的抗凝治疗 围手术期抗凝治疗 正在接受华法林治疗的房颤患者在手术或介入性操作前需暂时停药，并应用肝素过渡性治疗。若非急诊手术，一般需要在术前5天左右（约5个半衰期）停用华法林，使INR降低至1.5以下。若INR1.5但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量（1-2mg）维生素K，使INR尽快恢复正常。对于植入机械心脏瓣膜或存在其他血栓高危因素的房颤患者围术期的抗凝治疗尚存争议，一般认为应停用华法林并使用低分子量肝素或