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医疗器械经营企业提供贮存、配送服务 医疗器械经营企业提供贮存、配送服务 — PAGE 2 — PAGE— PAGE 1 — 医疗器械经营企业提供贮存、配送服务 医疗器械经营企业提供贮存、配送服务 基本情况表 填表日期： 年 月 日 企业名称 营业执照注册号 社会信用代码或 组织机构代码 成立日期 住 所 营业期限 经营场所 注册资本（万元） 经营许可证/ 备案凭证编号 有效期限 人员情况 姓名 身份证号 职务 学历 职称 法定代表人 企业负责人 质量负责人 物流负责人 企业人员情况 人员总数（人） 质量管理人员（人） 售后服务人员（人） 物流人员（人） 拟提供贮存、配送服务设施设备情况 库房地址 面积/容积 使用情况 □自有□租用 □自有□租用 普通货车 （辆）□自有□租用 冷藏车 （辆）□自有□租用 库房面积 （㎡） 冷库总容积 （m3） 业务覆盖区域 □本市内范围 □省内跨市 □跨省 拟提供贮存、配送服务产品范围 其他需要说明的 情况 企业联系人 联系电话 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日