广东省病例书写规范.ppt

编辑课件 编辑课件 病历书写规范 广州市天河区新塘医院医务部 我们为什么要写病历？ 病历的医学价值 病历的法律价值 病历医学价值 医学资料的收集和保存 医学资料的传递和共享 病历为教学科研服务 医学思维的训练与养成体现思维逻辑 病历直接决定医疗质量和安全 病历法律价值 病历是医疗活动的证据 内部责任分配证据 医疗纠纷认定证据 对第三者的证据 病历中隐私泄露要付出法律代价 总结 病历记载病人信息病历决定医疗质量和安全病历决定医疗纠纷成败 医务人员都要理解病历的价值 病历书写的基本规定 一.格式 1.各种申请和报告单的纸张规格为A4纸张，大小与住院病历匹配。 2.医疗机构使用打印病历，应统一纸张、字体、字号，并按规定格式排版，打印字迹清楚易认，符合病历保存和复印的要求。 3.病案首页应按卫生部下发的统一格式、内容及广东省卫生厅补充规定的内容填写完整。 4.打印病历（打印记录）应当按照本规定要求内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 5.各级医师签字部位应为病历右下部分，签全名，清晰可认。 6.手术用物清点记录、病重（病危）患者护理记录、体温单等遵照护理病历书写规范执行。 二.时限 1、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成； 24小时内入出院记录应当于患者出院24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 3、首次病程记录，由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成， D型病例上级医师查房记录应在入院后12小时内完成。 4、日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写记录，每天至少一次；对病重患者，至少2天记录一次；对病情稳定患者，至少3天记录一次病程记录。 5、转科记录：转科（转出）记录由转出科室医师在患者转出前完成（特殊情况除外）；接收（转入）记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。 二.时限 6、阶段小结：对住院较长者，经治医师应每月作病情及诊疗情况小结；交（转）班记录，转科记录可代替阶段小结。 7、有创诊疗操作记录、介入诊疗记录由操作医师操作完成后即刻书写。 8、会诊记录：常规会诊、疑难重病会诊、急诊救治会诊，会诊医师均应在会诊结束后即刻完成会诊记录。 9、手术记录：手术完成后24小时内，应有手术者审查，签名。 10、抢救记录：对危重患者采取抢救措施时作的记录，应具体到分钟。因抢救未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 11、出院记录、死亡记录应在患者出院或死亡24小时内由经治医师完成。记录死亡的时间应具体到分钟。 12、死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务的医师主持完成。 二.时限小结 首次病程：8小时 入院记录：24小时 （主治）首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时 手术记录：术后即刻 会诊记录：会诊后即刻 有创诊疗：操作完成后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周 三.书写要求 病历书写应当客观、真实、正确、及时、完整、规范。 ◆病历书写应当使用正确的墨水（蓝黑墨水，碳素墨水） ◆原则上用中文，外文缩写要规范 ◆必须用标准规范的医学术语，表述准确，杜绝自创术语 ◆内容上至少不能自相矛盾 ◆病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史） ◆错别字应用双线画掉，修改后注明修改时间，修改人签名（不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹） ◆各级医师书写、修改、补充、审阅病历均应签全名，并记录时间 ◆诊断符合ICD标准《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3），患有多种疾病的，按主次排列书写。 ◆所有打印病历按相关规定由相应医务人员手写签名，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 门急诊病历的重点要求 1.一般项目 2.病史采集 3.体格检查 4.辅助检查 5.诊断 6.处理 一般项目 门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、住址等。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。 病史采集 主诉 现病史 既往史 主诉 主要症状或体征+时间 不超过20字 能产生第一诊断 现病史 简明扼要记录发病情况 发病时间要与主诉时间相