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医院各科室医疗安全质量考核细则 医院各科室医疗安全质量考核细则 PAGE PAGEPAGE 17 医院各科室医疗安全质量考核细则 临床医疗科室医疗质量通用考核表 考核内容 考核方法与扣分标准 扣分 1、依法执业 抽查的病历中，发现有无证人员单独执业或超范围执业，扣2分。 2、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律 迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。 3、行为规范 不戴胸卡每次扣1分，态度不好扣1分，吵架扣2分并另行处理（以病员投诉核实为准）。 4、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人 查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚。 5、医患沟通。内容应具体写出：对病人的诊断、影响、治疗措施、方案、病情变化、有创诊疗、风险处置、变更治疗方案、贵重药品、发生欠费、术前、术中改变术式、麻醉前、输血前、医保外药品、出院注意事项等。 未及时医患沟通及记录，每次扣2分，记录简单有安全隐患扣1分，缺相关知情同意书扣2分. 6、医疗技术准入，重大、致残手术报批 未报批扣2分。凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5分，另报院办公会讨论处罚。 7、合理用药 重点查抗菌药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。药品比例超标按医院相关文件执行。 8、合理检查 查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，阳性率＜70%分别扣1分。 9、合理治疗 查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分。 10、查对制度 每发现一次违规者扣2分，情节严重造成重大医疗安全事件扣5分。 11、认真完成门诊处方、门诊病历 门诊处方、门诊病历扣分见门诊医疗质量考核。 12、科内质量管理 查科主任手册记录，未做到扣2分，询问科内成员不了解扣1分。 13、医疗核心制度知晓情况 随机抽查全院各级医师对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况； 抽查病区主治医师和住院医师各1人，考查其对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核1项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。 14、“三基三严”培训、考核 “基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分 15、医疗安全 投诉，纠纷 病人一般性投诉能在本科内妥善解决的每次扣1分，投诉到有关职能办公室或院领导，经解释、调解能妥善解决的每例次扣3分，投诉到政府或上级主管部门、新闻媒体但不构成医疗纠纷的扣10分。导致医疗纠纷的最低扣20-50分并按有关规定进行处罚。医院内部人员向外透露纠纷病案诊治相关内容，有煽风点火者情节经证实者扣20分。 16、其他纪律 服从领导工作安排，完成各项上级指令性工作任务。积极参加院科组织的业务及政治学习等。 不服从安排每次扣3分，不能完成上级指令性任务扣5分，不参加学习每次扣2分。 17、科内设备专人维护保养并有记录 无专人维护扣4分，维护无记录扣2分。 18、违反其他医疗制度 根据情况酌情扣1-5分。 门诊医疗质量考核表 考核内容 考核方法与扣分标准 扣分 1、门诊除特殊假日外，应坚持定时开诊，不随意停诊、拒诊 未经批准随意停诊一次扣3分，对直接责任人另行处理. 2、督促患者出示门诊病历本。 现场抽查，未督促患者出示门诊病历扣2分。 3、认真检查治疗疾病，处理及时、合理。 根据病员投诉，违反一例次扣2分，情节严重者另行处理 4、门诊病历书写率100% 随机门诊抽查，一例未写扣3分。患者不配合但采取合理保护措施如履行告知签字等不扣分。 5、疫情报告准确、及时并有登记 报告不及时每例次扣2分，报告内容有缺陷扣1分，漏报扣5分。 6、门诊各种登记齐全，正确。 一项不合格扣1分。 7、门诊病历首页书写内容：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等项目 未做到扣1分。 8、初诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名 未做到扣1分。 9、复诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名 未做到扣1分。 10、处方一般项目、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日龄、月龄，必要时要注明体重。 未做到扣1分。不合格处方从药剂