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问诊内容与问诊方法的评估 一．问诊内容的评估 问诊内容的完整性和准确性对疾病的诊断极为重要。 通过对学生的评 估，可以反映出学生对问诊内容的掌握程度。 问诊内容 的评估条目应包括： 1．医生自我介绍 2 ．讲明医生自己的身份 3 ．患者姓名，或用恰当的称 谓 4 ．年龄、职业、住址，或其他有关资料 主诉和现 病史 5 ．主要症状：胸痛 6 ．诱因：活动和情绪激动 7 ．程度：开始时，胸闷 感，后来胸痛难忍 8 ．持续时间：大约 5 分钟 9 ．频率： 5 年前偶尔，近半年频繁，约半月一次 10 ．放射部位：左上臂 11 ．缓解因素：休息、含服药 物 12 ．病程： 5 年，近半年加重 13 ．伴随症状：气紧 14 ．病情发展过程： 2 次“心脏病 ”发作 15 ．发作情况：胸前剧痛，意识丧失 16 ．诊治经过： 2 次住院治疗 17 ．诊断性检查：心电图 18 ．医生建议做心导管，患者未服从医嘱 19 ．过去住院诊断：大面积心肌梗死和心律失常 20 ．曾用药物：倍他乐克 21 ．曾用药物：硝酸异山梨酯 22 ．病人入院要求：做心导管检查和进一步治疗 23 ．患病以来，大小便正常 24 ．患病来，体重无改变 过去史 25 ．15 岁时患过急性阑尾炎，手术治疗 26 ．曾发现高血压，没随访，也未坚持用药 27 ．无糖尿病史 28 ．血脂情况不祥 个人史 29 ．吸烟 20 年，每天 1 包， 5 年前已戒烟 30 ．工作：教师，工作压力大 家族史 31 ．父亲有糖尿病 32 ．外祖父死于心脏病 33 ．母亲死于胃癌 34 ．家族中无高血压病史 其他关心的问题 35 ．肯定患者及时戒烟是正确的 36 ．解释应服从医嘱，心导管可能是应该做的 （每条 1 分，满分 36 分） 举例，病史资料： 患者，李 XX 男、 38 岁，四川人，畐 U 研究员，因反复上腹疼痛 4 年 , 加重 3 月于 2004 年 3 月 16 日来院门诊。 患者 4 年前因饮食不节、 工作劳累而觉上腹疼痛， 为剑突下烧灼样疼 痛或 钝痛，伴返酸、呃气，疼痛牵扯至背心，多于餐后或夜间发生， 尚可忍受。 每次进食或热饮后疼痛减轻，发作持续半月左右好转，未 治。此后每年有类 似的发作 3? 4 次，诱因相同，经休息、饮食节制 （如软食及清淡饮食）后好 转。 2 年前曾在我院就诊后没有按医生要求作胃镜检查，自行服用胃舒平 3 片/次， 4? 5 次/ 日后好转，症状消失后自行停药。 1 年前疼痛复发，发现黑便每日一次，每次量约 350g , 在市人民医院 诊断为 “上消化道出血 ”，经休息、 输液、奥美拉唑等治疗 1 周后出院， 服用雷 尼替丁 1 片/次， 2 次/ 日，治疗约 2 月后停药。 3 月前因科研任务繁重，经常熬夜，生活不规律，上腹疼痛再发，以 胀痛为 主，伴恶心及黑便 3 天，曾呕吐食物 2 次，住市医院治疗 1 周好转。 2 月 来仍有呕吐，每周 1? 2 次，多于晚上发生，带宿食味，