呼吸机撤机困难策略.ppt

NICU新生儿机械通气撤机策略;2;机械通气是治疗呼吸衰 竭 的重要手段 N I C U应用最为广泛的实用技术之一 ;机械通气技术好似一把双刃剑;机械通气目标 撤离呼吸机 是一个呼吸机的作功逐渐向患儿转移的 过程（） ;撤机成败与否;一、上机指征; 主要取决于主诊医生对于患儿病理生理状态的认识和治疗 动脉血气分析结果尚属于正常，但循环状态不稳定，短时间内不能恢复者 机体内稳态失衡较严重，短时间内不能纠正 存在脑细胞水肿，伴有呼吸、循环做功明显增加 严重的SIRS使机体外周循环灌注不足，并处于MODS早期 ;二、撤离呼吸机指征（临床）;二、撤离呼吸机指征（参数）;二、撤离呼吸机指征（LBW）; 呼吸机的撤离时逐步降低呼吸机参数，逐步由自主呼吸代替机械通气的过渡过程。 此过程可长达几天，也可短到几个小时，病情重，使用呼吸机时间长，尤其是小早产儿，过度较慢。 ;2 0 0 5 年在匈牙利布达佩斯举行的第五届国际重症医学会议 提出了一整套从气管插管、行机械通气到拔管撤机的程序， 共 6 个阶段 ：;;1、直接撤机;2、SIMV撤机;3、PSV撤机;4、CPAP撤机;5、拔除气管插管;四、撤机失败;撤机危象;五、撤机失败 的因素;2、肺部感染 是国内应用机械通气治疗最多见的并发症 ，也是机械通气失败的主要原因之一。;3、机械通气时间 长时间机械通气是导致撤机失败的独立危险因素 。 长期机械通气，撤机比较困难，导致呼吸肌废用性萎缩。 约37%意外脱管的患儿不需要再插管，说明撤机延迟的现象相当普遍 ，因此把握适当的撤机时间至关重要 。;4、早产儿 胎龄越小，撤机失败率越高;5、并发症 ;意外 脱管;机械通气 气压伤 氧中毒 BPD 氧依赖;多脏器功能损害 即使具备初步撤机指征时，也要慎重确定停止机械通气的时机，过早不适时撤机会给呼吸系统和循环系统以及其他系统施加过重压力，妨碍患儿病情恢复，甚至造成治疗失败。;6、医务人员因素 对各项撤机指标的综合分析 临床医生的经验判断 呼吸机气道??理的技能 撤机指征及时机的把握 呼吸机的撤离是对医务人员知识和技能的考验。;六、撤机的策略;2、营养支持;机械通气患儿营养不良的发生率很高，是造成呼吸肌收缩无力或萎缩 呼吸机依赖的主要原因之一;危重新生儿的病理特点;疾病状态 摄入不足 各种疾病原发、继发地导致的进食不能/不足 能正常进食,但仍然满足不了机体在疾病时的营养要求:感染,?呼吸衰竭;营养支持的目的;;3、重视呼吸道管理 保持呼吸道通畅，充分重视痰液引流及湿化、雾化，控制肺部感染，保证肺部良好的通气和换气功能。;4、心功能改善有益尽早撤机;5、CPAP在气管插管拔管后的应用;6、早产儿尽早撤离呼吸机策略 ;近期结果： 提早1周撤离机械通气，BPD降低（36% VS 47%） 远期结果：随访18个月，病死率和残疾率降低，OR 0.77 脑瘫降低，OR 0.58 认知延迟率降低，OR 0.8 机械通气后越早用效果越好（J Pediatr 2010;156:382） RDS撤机时应常规使用咖啡因（Neonatology 2008; 93:284） ; ;⑵可允许性高碳酸血症 在撤离机械通气时，应尽量耐受中等程度的高碳酸血症，使pH维持在7.22以上（D） ;⑶使用SIMV和目标潮气量 为缩短机械通气时间，在常规机械通气撤离过程中， 应使用SIMV和目标潮气量（B） 即使在很小的早产儿，如常频通气MAP6-7 cmH2O 或高频通气CDP在8-9cmH2O都可以成功撤机 ;⑷撤离呼吸机后的无创通气 为减少使用气管插管机械通气应尽早拔管撤离呼吸机改为无创的呼吸支持，CPAP或鼻塞间隙正压通气（NIPPV），可减少再次插管（ B） ;经过机械通气治疗一段时间后拔管的早产儿仍然存在发展为呼吸衰竭的危险因素 存在暂时性的自主呼吸微弱或暂停，有肺泡塌陷倾向和呼吸中枢相对抑制 需要逐渐成熟的过程 为减少呼吸暂停，避免再次插管 可以继续使用咖啡因 胎龄体重越小，需要无创通气时间越长 ;无创通气的撤离： 积极治疗早产儿各种合并症 逐渐降低吸入氧浓度，逐渐撤离无创通气 BiPAP nCPAP 鼻导管 也可间隙撤