高选择性β1受体阻滞剂.ppt

编辑课件 心力衰竭 除非存在禁忌证，否则所有缺血性或非缺血性心肌病所致的稳定、轻度、中度和重度慢性心力衰竭，左室射血分数降低、 NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级的病人都应当使用β受体阻滞剂 对AMI后左室收缩不良性心力衰竭，不论是否有症状，在ACEI的基础上，长期使用β受体阻滞剂可以降低病死率 β受体阻滞剂也可以用于慢性心力衰竭而左室射血分数不低的病人 只有比索洛尔、美托洛尔（MERIT-HF研究使用的制剂和剂量）和卡维地洛被推荐用于治疗心力衰竭 ? β受体阻滞剂治疗心力衰竭的操作指南 哪些病人需要使用β受体阻滞剂 所有慢性、稳定性心力衰竭 没有禁忌证（症状性低血压或心动过缓、 哮喘） 可能获得的益处是什么 主要是降低死亡和心血管病再住院率，部分病人可改善症状 何时开始治疗 体液潴留消退 (适当使用利尿剂) 病情稳定，无论住院或门诊 纽约心脏学会（NYHA）分级IV级 / 严重充血性心力衰竭需要专业医师指导 审核其他治疗，避免维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药物、非甾体抗炎药 推荐使用的 β受体阻滞剂 比索洛尔、卡维地洛或美托洛尔 剂量： 从小剂量开始 缓慢增加剂量，剂量加倍间隔时间不短于2周 目标剂量，或者如果不能耐受时使用的最高剂量 目标剂量，或者如果不能耐受时使用的最高剂量 ??????????????????? ?? ?????????? ?????? ?? ????? 药物 开始剂量 目标剂量 比索洛尔? 1.25mg /1次/d 10mg/1次/d 卡维地洛??? 3.125mg/2次?/d? 25～50mg/2次d 美托洛尔控释制剂 12.5～25mg/1次/d?? 200mg/1次/d 监测 监测： —心力衰竭症状 —体液潴留 —低血压 —心动过缓 嘱咐病人每日称体重 —体重增加时加利尿剂 可能遇到的问题 出现症状/不良反应且其他措施无效才能将β受体阻滞剂减量/停药 病情稳定时一定考虑复用和（或）增加剂量 必要时征求专科医师的意见 症状性低血压 ［头晕、轻度的头痛和（或)精神错乱］ 考虑是否有必要继续使用硝酸盐、钙离子拮抗剂和其他血管扩张剂 没有体液潴留的体征/症状时考虑减少利尿剂的用量 症状/体征加重 (呼吸困难、乏力、水肿、体重增加) 利尿剂或（和）ACEI剂量加倍 增加利尿剂无效时可暂时减少β受体阻滞剂的剂 观察1～2周，无改善时征求专科医师的意见 严重恶化时β受体阻滞剂的剂量减半 停用β受体阻滞剂 (很少需要，征求专科医师的意见) 心动过缓 使用心电图排除心脏阻滞 刚开始使用β受体阻滞剂就出现严重心动过缓或房室阻滞或病窦者可考虑安置起搏器 审核使用其他降低心率药物（地高辛、胺碘酮、地尔硫卓）的必要性，考虑减量或停用 减少β受体阻滞剂的剂量，但很少需要停用 β受体阻滞剂 扩张型心肌病： 扩张型心肌病使用β受体阻滞剂可以预防心原性猝死 肥厚型心肌病： β受体阻滞剂可以改善症状，但是没有证实可以预防心原性猝死 二尖瓣脱垂： 有症状的病人一般仍考虑将β受体阻滞剂作为首选治疗。但是没有证实可以预防心原性猝死 肌桥： β受体阻滞剂常可使症状得到改善 严重失代偿心力衰竭、肺水肿、休克 住院治疗 如果需要正性肌力药物治疗或出现症状性低血压/心动过缓，应当停用β受体阻滞剂 如果需要正性肌力药物，推荐使用左西咪坦 (levosimendan) 心律失常 ?窦性心动过速： 推荐经过筛选的病例使用β受体阻滞剂来降低心率，特别是在焦虑、心肌梗死后、伴有心力衰竭、甲状腺机能亢进和β受体亢进等情况 室上性心动过速： β受体阻滞剂可以有效地抑制房性早搏、控制心率并逆转局灶性房性心动过速，防止其复发，推荐将其用于多种交感神经张力增高的情况，例如外科手术后 WPW综合征心动过速： WPW综合征伴有心律失常是β受体阻滞剂的禁忌证。伴有病态窦房结或慢快综合征也是β受体阻滞剂的禁忌证，可发生窦性停搏和晕厥 G?s ?? 腺苷酸环化酶 + Pacemaker Channel (HCN4) Out In ATP cAMP ? 激动剂 Na cAMP ?-受体 ?受体阻滞剂治疗心律失常的机制 2、?受体激动后对离子通道的作用 ?受体和起搏通道（Na+） ?受体阻滞剂治疗心律失常的机制 ?受体和Ca2+ 通道 G?s ?? 腺苷酸环化酶 + L-型 Ca2+ 通道 Ca2+ 外膜 内膜 ATP cAMP PKA + + ? -受体激动剂 ?受体阻滞剂治疗心律失常的机制 ?受体和K＋通道 G?s ?? 腺苷酸环化酶 + IKS 通道 (KCNQ1+KCNE1) 外膜 内膜 ATP cAMP PKA + ? -受体激动剂