心内科护理疑难病例讨论.pdf

护理疑难病例讨论及全院护理会诊申请 一、 讨论时间： 2017 年 12 月 27 日 16：00 二、 地点： 会议中心 三、 参加人员： 护理部主任、相关科室护长，营养科、心血管内科全体护士 四、 患者情况汇报： （一） 基本情况： 患者，陈 ** ，女， 86 岁，心血管内科 CCU5床， 住院号 **** （二） 病情发展和诊疗经过： 入院诊断： 1 急性广泛前壁 ST段抬高性心肌梗死 Killtp1 级 ；2 子宫及双侧附件切除术后 患者于 2017-12-17 20:50 无诱因突发心前区疼痛，呈持续性压榨样疼痛，不能缓解，与 活动进食无关，伴恶心呕吐，呕吐胃内容物一次，无气促、心悸，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹 泻，无反酸、嗳气，于 2017-12-17 21：40 至* 医院急诊就诊， 21：46 查心电图提示：窦性心 律， V1-V6 导联 ST段抬高，考虑 “急性心肌梗死 ”，遂于 21：55 口服阿司匹林 100mg，氯比格 雷 300mg，阿托伐他汀钙片 40mg，联系我院 120 转院进一步治疗。于 2017-12-17 23:51到达 我院， 于 2017-12-18 0：01 急诊平车入院，入院时生命体征平稳，诉胸痛伴反复恶心、呕吐， 予完善相关检查， 0:25 入导管室行 CAG/PCI术，造影示： 三支血管病变， 前降支中段完全闭塞， 予前降支植入 2 枚药物支架， 回室后胸痛症状明显减轻， 偶诉有腹部不适， 术后予低分子抗凝， 阿司匹林、 波利维、 替罗非班抗血小板， 阿托发他汀调脂， 雷贝拉唑、泮托拉唑加强抑酸护胃， 磷酸肌酸营养心肌等治疗。 18 日上午患者开始多次呕吐胃容物、咳痰中带血丝、解多次暗红 色大便，大便潜血为阳性，予禁食， 19 日上午血压偏低 78~90/50~60mmHg，停止使用低分子 肝素、替罗非班、拜阿司匹林抗凝抗板治疗，单用波立维抗血小板聚集，并予生长抑素静脉泵 入，去甲肾泵入升压，肠外营养等治疗； 12 月 20 日 18:00 床旁肠镜检查，肠腔内较多积血未 能顺利完成检查，之后又共解 9 次暗红色大便，期间血红蛋白进行性下降，最低为 96g/l ，予 留置尿管及深静脉置管，继续予加强抑酸，护胃等治疗。经多次生理盐水灌肠处理后， 12 月 21 日 17:00 再次床旁肠镜检查，未见活动性出血（考虑小肠出血） ，之后未再解大便。请消化 内科、肛肠科会诊。考虑患者基础疾病多，无继续出血倾向，继续观察，暂保守治疗。期间， 患者多次出现烦躁不安，遵医行为差，有脱管、坠床及心脏恶性事件发生的危险，予咪达唑仑 镇静治疗后稍安静，时有躁动。 12 月 22 日 17:00 发生房颤，持续 6 个多小时，予可达龙静推 后可恢复窦性心律， 血流动力学欠稳定， 予去甲肾小剂量泵入持续泵入。 目前已停用生长抑素， 医嘱予软食，肠外营养，神志清，精神差， HR68~75次/ 分，R22 次/ 分， BP95~123/70~90 mmHg， 受压皮肤完好，出入量基本平衡。 (三)辅助检查： 1.肌钙蛋白检查： 12 月 18 日0:16 hs-CTnI 0.129ng/ml, 6：50 hs-CTnI 67.801 ng/ml，20 日 9:00 hs-CTnI 32.737 ng/ml，22 日7:20 hs-CTnI 18.506 ng/ml，23 日 7:37 hs-CTnI 16.236 ng/ml. 2. 血常规 : 12 月 18 日血红蛋白 144.00 g/L，20 日血红蛋白 111 g/L，22 日 96 g/L，23 日 91 g/L. 3. 心脏彩超： 12 月 18 日示：左房增大，左室壁运动弥漫性减弱，中度二尖瓣反流，轻度三尖 瓣、主动脉瓣反流，左室收缩功能减低；舒张功能减退，轻度肺动脉反流， EF：30%；12 月 21 日心脏彩超显示 EF：28%，其