慢性阻塞性肺病病历.pdf

入 院 病 历 姓 名 XXXXX 出 生 地 XXXXX 性 别 女性 职 业 农民 年 龄 63 岁 文 化 程 度 文盲 婚 否 已婚 入 院 日 期 XXXXX 民 族 土家族 病史采集 日期 XXXXX 病 情 陈述 者 患者本人及家属 地 址 XXXXX 可 靠 程 度 可靠 联 系 电 话 无 主诉 反复咳嗽、咯痰 10+年，心悸、气急、浮肿 2 年，加重半月。 现病史： 患者自 10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少， 白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约 7～ 10 天，经服四环素、枸橼酸维静宁 （咳必清）等药即可好转。每年发作 2～3 次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。近 几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约 10～ 20ml ，为白色泡沫 样。红青霉素等药物治疗可缓解。 每次持续约 3 个月以上， 天气转暖时上述症状缓解。 上楼、 干重活有心悸、 气急感， 但日常生活尚可自理。 曾多次到地段医院就诊， 诊断为慢性气管炎、 肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。前 2 年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。 时有发热 （多在38 ℃左右）。痰量每日 50～ 60ml ，仍为白色泡沫样。 发热时， 痰呈黄色脓性， 痰量可增至 100ml 左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年 在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨 苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉 气急。半月前受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明 显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经 青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。 自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。大小便如常，体重无明显下降。 过去史 ：否认有 “肝炎 ”、 “结核 ”、 “伤寒 ”、 “SARS”、 “疟疾 ”、 “痢疾 ”等传染病史或其 接触史；无 “高血压、糖尿病 ”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物 或药物过敏史；其预防接种史不详。其各系统均无重大疾病发现。 个人史 ：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事 体力劳动。平时生活较规律、饮食习惯好。无吸烟、饮酒史。否认有毒物质、放射性物质 接触史。无其他特殊爱好及既往精神创伤史，否认冶游史。 月经史： 月经 16 岁 5-6 天/28-30 天， LMP50 岁。 婚育史 : 已婚，夫妻关系和睦，育子女身体均健康。 家族史 ：无家族性及遗传疾病史。否认类似症状发作史。 体 格 检 查 体温 37.8℃ 脉搏 72 次/ 分 呼吸 22 次 /分 血压 126/66mmHg 发育正常，营养中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。烦躁，体 检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大 同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃 体无肿大，咽部充血， 伸舌居中。 桶状胸， 肋间隙增