员工健康状况登记表.docVIP

员工健康状况登记表 员工健康状况登记表 PAGE 员工健康状况登记表 员工健康状况登记表 尊敬的各位员工： 为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建立完善的《健康档案》。请您务必如实填写该表。 填表日期： 年 月 日 姓 名 出年日期 性 别 岗 位 身 高 体 重 健康基本情况 一、个人生活史：（如有请在“□”内打√，如否打×） 吸 烟：是 □ 否 □ 已戒 □ 饮 酒：是 □ 否 □ 二、目前患有何种慢性疾病： 您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肿瘤 ( 癌症 )或其它疾病 疾病名称 确诊时间 年 月 确诊医院 三、目前身体状况征询： 1、您听力较差吗 是 口 否 口 6、您时常有胃痛或胃酸现象吗 是 口 否 口 2、您是否经常有耳鸣现象 是 口 否 口 7、您是否有常年腹泻的现象 是 口 否 口 3、有时您会流鼻血吗 是 口 否 口 8、您常觉得消化不良吗 是 口 否 口 4、您经常流鼻水或打喷嚏吗 是 口 否 口 9、您是否常感到关节肿痛 是 口 否 口 5、您经常咳嗽吗 是 口 否 口 10、你经常失眠吗 是 口 否 口 四、目前有无长期服药史(连续服药3个月以上) 否口 是口 服用何种药物 五、您对自身健康状况是否了解： 是 □ 否 □ 六、您的体检次数：一年一次 □ 半年一次 □ 三个月一次 □ 基本不参加 □ 病史征询 1、您是否有高血压、高血脂、糖尿病 否□ 是□ 患病年数 您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血、口臭现象？否 □ 有 □ 您是否有冠心病、中风病史？否□ 是□ 患病年数 您是否有贫血、低血压、紫癜、高胆固醇、胆囊炎 否 □ 有 □ 2、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系统疾病？否 □ 有 □ 您是否有皮炎、皮癣、脚气、风湿性关节炎 否 □ 有 □ 您是否有荨麻疹反复发作、慢性皮肤病、药物过敏史？否 □ 有 □ 您是否有角膜炎、视神经炎和眼底有变化的高度近视？否 □ 有 □ 3、您现在是否患有非传染性疾病，该病在情绪波动较大或高强度工作过程中有可能导致发病、病情加重或危及生命安全的情况。如：心脏病、哮喘、癫痫等 否 □ 有 □ 4、您是否有肢体抽筋 ( 或酸痛 )、脱发、指甲发白或有斑点 否 □ 有 □ 您是否有气虚 ( 虚弱无力 )、焦躁不安、易疲劳、易倦感 否 □ 有 □ 您曾有过痉挛或癫痫的现象吗 否 □ 有 □ 您曾否受伤造成骨折或骨裂现象 否 □ 有 □ 5、是否曾患过下列传染性疾病： 乙型肝炎表面抗原阳性 否 □ 有 □ 丙型肝炎抗体阳性 否 □ 有 □ 肺 结 核 否 □ 有 □ 系统性红斑狼疮 否 □ 有 □ 水 痘 否 □ 有 □ 其 它： 健康异常情况记录 （凡有因病、公伤等情况导致连续5天病休的，需向公司提供病史记录） 时间 诊断医院 诊断结果 康复情况 其它情况记录 声明书 本人承诺如实填写上述《健康状况调查表》，本人在工作期间不隐