常见“肩痛”的诊断、鉴别诊断以及治疗PPT课件.ppt

. . . . . . 疼痛科医生需要做出的诊断鉴别诊断？ . 排除其他疾病 炎症：类风湿性关节炎、痛风 神经性疼痛： 周围神经性疾病：颈椎病、椎间盘突出、骨折脱位、髓外占位病变压迫、胸廓出口综合征、臂丛神经炎等 中枢神经性疾病：脊髓内肿瘤、脊髓空洞症等 血管病变：动脉血栓、血管痉挛、动脉硬化、动脉瘤、动静脉瘘、静脉炎等 放射痛：心绞痛、胆绞痛、横膈病变、内脏破裂等 肿瘤：Pancoast 瘤压迫臂丛 鉴别肩周炎/冻结肩、肩袖损伤/撕裂、肩周炎/冻结肩合并肩袖损伤 . “肩周炎”的定义 狭义：冻结肩、 adhensive capsulitis（AC）、frozen shoulder 广义：肩关节周围的疼痛 诊断 缓慢起病 肩关节三角肌止点周围的疼痛，夜间痛 肩关节向各个方向主动、被动活动均受限 X-线检查阴性 除外其他原因，如类风湿性关节炎 . “冻结肩”诊断的几点说明 缓慢起病 肩关节三角肌止点周围的疼痛，夜间痛 肩关节向各个方向主动、被动活动均受限 X-线检查阴性 除外其他原因，如类风湿性关节炎 急性发作---no 三角肌止点周围明显压痛---no 某一方向完全正常，诊断？重要的：外旋：体侧外旋和外展外旋、内旋 MR：可发现水肿、粘连，也可阴性 血沉快---no 动作突然启动时疼痛明显 . 肩周炎的MR表现 排除肩袖撕裂 MR可正常 可能的表现 关节囊水肿增厚： 腋窝3mm(腋囊、腋隐窝) 喙肱三角处纤维化 喙肱韧带增厚 . 冻结肩的发病机制及组织病理 发病机制至今尚未完全明确，有3种假说：炎症进程、纤维化进程、炎症反应继发反应性关节囊纤维化 病变部位：腋囊（腋窝、腋隐窝）、喙肱韧带、肩袖间隙、肩胛下滑囊 . 临床特点 疼痛，尤其夜间痛 部位：三角肌止点区、整个肩周区域、后侧 动作：背手、后伸、外旋，突然 程度： 性质：刀割样 ROM下降：各个方向被动运动下降 外展外旋受限体侧外旋受限(中立位外旋)、内旋受限 . 活动度检查 被动活动 主动运动与被动活动最大角度的差距 是鉴别肩袖撕裂和肩周炎的重要体征 被动外展位外旋检查 中立位外旋/体侧外旋 . 治疗 保守治疗，对症治疗，物理治疗，功能锻炼，等待自愈----36个月 关节松解： 麻醉下手法治疗（manipulation under anesthesia， MUA） 肩关节镜下关节囊松解术 开放性盂肱关节囊松解术 1.同样手法松解，外科与疼痛科的看法不同，做法也不同 2.手法松解前是否进行肩关节腔消炎镇痛液注射？ . 肩关节手法松解的要点 仰卧位固定肩胛骨，外展外旋状态下做上举，达对侧耳廓 侧位下后伸内旋内收，至对侧肩胛下角 肩关节手法松解手术演示 . 活动度检查 被动活动 主动运动与被动活动最大角度的差距 是鉴别肩袖撕裂和肩周炎的重要体征 被动外展位外旋检查 . 肩关节的影像学检查 X线：肩部疾病的基础性评价手段 前后正位：“一般”前后正位、“真实”前后正位 冈上肌腱出口位（Y型位） 腋轴位 MR CT . 前后正位：最基础的方位 . . . . 常见的x线平片可以诊断的疾病 骨折、脱位 钙化性肌腱炎 骨关节病 骨肿瘤 肩峰的评价：肩峰形态的评价、肩峰前下缘骨刺的评价以及肩峰下间隙的评价 肩关节造影 . . . . . . . 肩峰与肱骨头间距：7-14mm，7mm为狭窄，5mm提示有广泛的肩袖损伤。 意义：肩袖损伤中肱骨头上移及肱骨大结节畸形其阳性率为78%，特异性98%。 4-6mm . 7ml . . . 前、后盂唇 肩胛下肌和冈下肌 肩周病变 评价肩峰形态 冈上肌 . 轴位：显示肩胛下肌腱撕裂、盂唇撕裂 冠状位：显示肩袖撕裂、盂唇撕裂 矢状位：显示肩袖撕裂、盂唇撕裂 . 肩袖损伤 分级 MRI表现 0级 正常，表现为均匀一致的低信号 1级 T1WI或PDWI上见有线形的或散在性的信号增高但形态正常 2级 T1WI或PDWI上见有信号增高并见肩袖的变细或不规则 3级 T2WI上信号增高涉及整个肌腱，肌腱连续性中断 . 冈上肌损伤 断裂，连续性中断 损伤，变细，部分撕裂 . 冈上肌损伤 肌腱内局部信号增高，肌腱形态不规则，滑膜囊积液，肱骨大结节局部信号增高。 . 肱二头肌长头肌腱腱鞘炎 肱二头腱在肩关节活动时，反复在肱骨结节间沟摩擦而引起的退行性改变，腱鞘充血、 水肿、粘连 、纤维化，腱鞘增厚，使腱鞘的滑动功能发生障碍，以肱骨结节间沟疼痛、 压痛和肩关节活动受限为主要表现的炎症性疾病。 . 钙化性肌腱炎 . 盂唇病变 纤维性盂唇在T1及T2WI均为三角形低信号。 最佳位置－轴位、冠状位。 盂唇前上部血供较少，易发生变性。 . SLAP损伤 SLAP损伤: 是指上盂唇自前向后的撕