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个人安全合格证书申请审批表 姓名 性别 出生年月日 相片 民族 学历 学位 其他 政治面貌 专业类别 其他 专业 其他 证件类型 身份证 证件号码 职务 职称或 技能等级 何时从事现行业 联系电话 手机 何时任现职 单位名称 单位类型 单位地址 单位所在地 宁乡市本级 资格类型 是否取得注册安全工程师资格 电子邮箱 邮编 410600 是否取得安全评价师资格 安全生产许可证号 正在申办中 考试成绩 单 位 意 见 （盖章） 年 月 日 培 训 单 位 意 见 （盖章） 校长签字： 年 月 日 审 批 发 证 单 位 意 见 序号 审查内容 审查标准 审查意见 1 《个人安全合格证书申请审批表》 申请人表格填写是否完整、符合要求。 2 本人身份证（复印件） 是否清晰、与原件核对无误。 3 安全合格考试成绩记录（注册安全工程师执业证复印件） 考试成绩是否合格（注册安全工程师执业证是否有效）。 经审查，该申请资料齐全、符合法定形式， 核发安全合格证书。 审查人： 年 月 日 资格证书编号 发证日期 有效期 注：填写此表，请用钢笔或签字笔，不得用圆珠笔。个人栏目请认真填写，不留空白。