慢性胃炎-病例.pdf

姓名： [ xxx ] 职业： 无 性别： [ 女] 工作单位： 无 年龄： [ 73岁] 住址： Xxx 婚姻： [ 丧偶] 供史者 ( 患者关系 ) ： 本人 出生地址： 云南省个旧市 入院日期： 2012年01月17日10:30 民族： 汉族 记录日期： 2012年01月17日20:00 主 诉 : 间断腹胀、腹痛 4年余，再发 7天伴心悸、乏力、头晕。 现病史 : 自诉近4年多来无明显诱因常感剑突下上腹间断性饱胀， 钝痛， 无反射痛，疼痛无明显规律，进食后加重，热敷后减轻，曾到我院及外院 就诊，诊断为 “慢性胃炎 ”，给予对症及支持治疗后好转出院。七天前无明 显诱因上述症状再发，伴心悸、乏力、头晕，无头昏、面色苍白，无恶心、 呕吐、腹泻、黑便、血便，无畏寒、发热等，自服药物（具体不详）后无 明显好转，遂来我院就诊 , 以 “慢性胃炎 ”收治入院。病程中 , 患者神志清 , 精 神差 , 饮食及睡眠差，夜尿 3-4 次/ 日，大便如常，体力明显受限 , 体重变化 不详。 既往史：有 “高血压病 ”史20余年，长期口服非洛地平缓释片 5mg qd， 血压控制可；有 “慢性胆囊炎 ”史2个月；否认药物、食物与其他过敏史与中 毒史；否认外伤、手术与输血史；否认有 “肝炎，结核，伤寒，疟疾 ”等传 染病病史；预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺 结核接触史。 循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统：见现病史。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛及排尿障碍，无血尿、浮肿史。 造血系统：无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻纽史，无肝、脾、淋巴 结肿大史。 内分泌系统及代谢：无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。 神经精神系统：无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、 定向力障碍、情绪异常史。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、 脱臼史。 个人史：出生于原籍，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，家庭和睦，妻子与孩子身体均健。 家族史：丈夫已逝 3年，否认家族性与遗传性疾病病史。 体 格 检 查 体温 :36.5 ℃, 脉搏 :78 次/ 分, 呼吸:20 次/ 分, 血压 :140/80mmHg； 一般情况：发育正常，营养中等，自主体位，步入病房，神志清楚， 对答切题，查体合作，肢体温度正常，慢性病容。 皮肤黏膜：皮肤黏膜完整，无发绀，无黄染，无肝掌 , 无蜘蛛痣，无出 血点，无疹斑，无皮下结节，无环形红斑，皮肤弹性尚可。 淋 巴 结：浅表淋巴结未触及肿大。 头部五官：头颅五官外形正常，眼睑无浮肿，瞳孔等大等圆，左 / 右 3.0/3.0mm, 对光反射存在，耳听力正常，外耳道正常，无异常分泌物，乳 突无压痛，鼻通畅，阻塞无，出血无，鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，口腔 粘膜完整，咽部无充血，扁桃体不肿大，伸舌居中。 颈部：颈软，双侧对称，颈静脉未见怒张，颈动脉搏动正常，气管居 中，甲状腺无肿大 。 胸部：胸廓对称，胸式呼吸存在，胸壁静脉未见曲张。 肺脏： 视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。 触诊：语颤正常，胸膜摩擦感无，