急诊创伤患者的镇痛.pdf

急诊创伤患者的镇痛 急诊创伤患者创伤程度轻重不一， 创伤部位也不尽相同， 病情突 发、情况紧急以及创伤后疼痛引起的一系列反应等使生命体征不平 稳。随着患者对医疗诊治质量要求的不断提高， 术前一定程度的疼痛 控制已逐渐应用于临床。 一、疼痛对机体的影响 创伤后疼痛是人体的一种感觉与体验， 同时还伴有不愉快的情感 改变。这种感受和反应与机体存在明确的或潜在的组织损伤有关， 是 神经末梢痛觉感受器受病理刺激后通过神经冲动传导到中枢大脑皮 层而产生的。 疼痛不仅给患者带来极大痛苦， 而且还对循环、 内分泌、 消化和泌尿等系统有影响，主要表现为： (一)对心血管系统的影响疼痛刺激可以引起体内一些内源性递 质和活性物质的释放， 从而影响心血管功能。 急性疼痛引起机体释放 的内源性物质包括：①交感神经末梢和肾上腺髓质释放的儿茶酚胺； ②肾上腺皮质释放的醛固酮和皮质醇；③下丘脑释放的抗利尿激素 (又称血管升压素 )；④肾素—血管紧张素系统被激活。 (二)对呼吸系统的影响水钠潴留可以引起肺间质体液的增多，而 后者又可导致通气／血流比失常。 胸腹部创伤的患者， 疼痛以后肌张 力增加可使人的肺顺应性降低， 通气功能下降， 这些改变又可能促使 患者以后发生肺不张， 结果导致缺氧和二氧化碳蓄积， 导致功能残气 量明显增加。 (三 )对内分泌功能的影响疼痛可引起体内多激素的释放，产生相 应的病理生理改变。 除了一些促进分解代谢的激素外， 应激反应的结 果还可引起促皮质素 (ACTH) ，生长激素 (GH)和高血糖素的增加。另 一方面，应激反应导致促使合成代谢的激素 (胰岛素 )水平的降低。 ( 四)对胃肠道和泌尿系统的影响疼痛引起的交感神经系统兴奋 可能反射性地抑制胃肠道功能， 平滑肌张力降低， 而括约肌张力增高， 临床表现为胃肠绞痛、腹胀、恶心、呕吐等不良反应，膀胱平滑肌张 力下降导致尿潴留。 二、创伤患者镇痛前的评估 (一) 了解病史实施镇痛前应详细询问致伤史与既往健康状况。 (二)症状与体征急诊或麻醉医师应注意受伤部位、范围、程度以 及全身重要脏器并发的情况。 对闭合性损伤的患者， 不能忽视对内脏 损伤程度的判断。对头、颈或胸部外伤者应作 X 线摄片，以明确颈 椎是否有骨折或脱位以及是否存在血气胸等。 三、早期镇痛实施前的处理 (一)一般措施包括动、静脉穿刺置管、输液、输血、供氧、监测 体温、血压、血氧饱和度和心电等。 (二)呼吸管理 1，维持呼吸道通畅呼吸道梗阻和缺氧是严重创伤患者早期死亡 的主要原因之一， 保持呼吸道通畅和维持良好的气体交换是抢救严重 创伤患者的首要措施。 2 ，饱胃处理创伤患者多非空腹，因此防止呕吐误吸极为重要， 疼痛、恐惧、休克和药物等因素可使胃排空时间延迟。进食与受伤间 隔的时间短者， 胃内容物存留更显著。 控制疼痛前应明确患者进食与 受伤的间隔时间，采取相应措施以减少呕吐误吸的发生率。 四、早期镇痛的实施 创伤后剧痛需要良好的止痛。 骨关节损伤的疼痛较软组织损伤者 剧烈。疼痛不仅使患者痛苦，而且增加并发症，影响康复。常用的镇 痛方法有： (一)全身应用镇痛镇静药 对于诊断明确的全身创伤性患者，在 生命体征平稳的前提下， 可给予一些对循环呼吸影响小的镇静镇痛药 物。如：曲马多 100 mg，口服或静脉给药用以镇痛， 咪唑安定 5-10mg， 肌肉注射， 用以镇静， 氟芬合剂 (1ml 含氟哌利多 2.5ml 和芬太