手术、麻醉资格准入、分级授权报表.pdf

晋中市第二人民医院手术医师授权审批表 姓名 性?别 年???龄 获现职称后从事 最高学历 职?称 临床工作时间 申请时间 专??业 资格证号 执业证号 低年资住院医师□ ???高年资住院医师□ ??? 申请手术医 低年资主治医师□ ???高年资主治医师□ ?? 师级别 （√）低年资副主任医师□ ?高年资副主任医师□ 主?任?医?师□ 申请手术级 Ⅰ级手术□??? Ⅱ级手术□ ???Ⅲ级手术□ ? 别（√） Ⅳ级手术□新手术□ 申请理由： 科室讨论意见： 专家小组 意见： ?科主任签名： ?医务科签章： 年??月?? 日 年??月?? 日 管理委员会意见： 主任： 年月日 注： 1. 填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其 开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。 2. 开展新手术必须为主（副）任医师主持。 3. 本表一式三份，医务科一份，科室一份，个人一份。 晋中市第二人民医院麻醉医师授权审批表 姓名 性?别 年???龄 获现职称后从事 最高学历 职?称 临床工作时间 申请时间 专??业 资格证号 执业证号 低年资住院医师□ ???高年资住院医师□ ??? 申请麻醉医 低年资主治医师□ ???高年资主治医师□ ?? 师级别 （√）低年资副主任医师□ ?高年资副主任医师□ 主?任?医?师□ 申请麻醉级 Ⅰ级麻醉□??? Ⅱ级麻醉□ ???Ⅲ级麻醉□ ?Ⅳ级麻醉□ 别（√） 特殊麻醉□ 申请理由： 科室讨论意见： 专家小组 意见： ?科主任签名： ?医务科签章： 年??月?? 日 年??月?? 日 管理委员会意见： 主任： 年月日 说明： 1. 根据《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》（卫医发〔 2001 〕169 号）文件第五条规定：“对病 人实施紧急医疗救护的不属于超范围执业”。故遇到紧急救治情况下，具有医师资格并在我院注册的麻醉医师实 施麻醉时可不受以上分级管理限制。 2. 本表一式三份，医务科一份，科室一份，个人一份。 晋中市第二人民医院 麻醉医师资格准入申请表 姓名：专业：职称：取得职称年限：年 麻醉病人的（ ASA）病情分级 可否独 可否独 麻醉病人病情分类 例数 麻醉病人病情分类