瓣膜术后心肌梗死的管理PPT课件.ppt

瓣膜术后心肌梗死的管理  ICU 钱露; ;案例1： 患者 M 46Y “ 反复活动后胸闷气急十余年，加重四月” 2010.2.23入院 入院诊断：风心 主要病程： 3.3日：全麻体外循环下行：AVR+MVR+左房取栓术 术中顺利 术后常规带入多巴酚，NTG ; ;案例1 治疗：控制补液，多巴胺，吗啡，NTG,丙泊酚 （强心，利尿，扩血管） 每天负约400-500ml 3.10拔气管插管 3.11转楼层 3.19出院 ;检查 ; 心肌标记物： ;案例2 患者 F 49Y “反复活动后胸闷气急16年，加重一月余”于2010.3.12日入院 入院诊断：二尖瓣脱垂，二尖瓣重度关闭不全，三尖瓣轻度反 流，轻度肺动脉高压 既往：心肌炎16年 主要病程：3.22全麻体外循环下行“MVP” 术中顺利 停机拔管后的关胸过程中患者血压偏低， CVP较高，对肾上腺素不敏感 ;案例呈现 ;检查 ;心肌标记物： ; 二.心肌梗死知识回顾 冠 状 动 脉 开 口 ; ; ; ; ;术后心梗： 换瓣术后心梗的原因 心肌停跳后缺血再灌注损伤，或者心肌保护不充分。其生化机制研究表明：NA-H交换泵被激活导致细胞内钙积聚，细胞挛缩和死亡 冠脉痉挛 冠脉气体或栓塞 ; 换瓣术后心梗的诊断 诊断： 术后心电图出现新的病理性Q波或ST改变 心脏超声显示新发现的心脏局部或室壁运动障碍 心肌特异性标记物升高 ;诊断心肌坏死前要考虑以下因素： 术后严重的心室功能降低也许是心梗，但也有可能是可逆性心肌功能下降，经过药物治疗或机械辅助数天后心肌功能能够恢复正常（“心肌顿抑”）。但是，术后出现持续的心肌运动异常，多数为心梗 心肌顿抑：又称缺血后心肌功能障碍,是指心肌短暂缺血尚未造成心肌坏死,但再灌注恢复正常的血流后其机械功能障碍却需数小时、数天或数周才能完全恢复的现象。因此,顿抑是??种与缺血再灌注相关的心脏功能障碍的现象. 术后心电图出现病Q有一定的假阳性率：由于局部去极化发生改变或原陈旧心梗区域被发现所致。这些患者中，虽然有新的Q波，但不伴有心肌坏死后特异性心肌酶升高，也没有心排血量下降。术后由于心肌损伤可以出现ST段下降，T波深而倒置，室性心律失常或新出现的超过48小时的束支传导阻滞，并不意味着心梗的发生.部分患者术后数周后仍然可见T波倒置。 ; ;术后一些患者CK-MB会升高。原因有心房切开，心室切割，心肌损伤，再灌注VF和严重缺血区域再灌注以及纵隔血液自身回输等 当CK-MB浓度超过正常上限10倍或超过5倍伴有新发Q波，提示MI。 需要注意2004STS数据库诊断标准是：CK-MB浓度超过正常上限5倍伴或不伴有新发Q波； 术后24小时以后发生的心梗包括下列几条： 1.ST段进行性抬高 2.两个或两个以上邻近导联都有新出现Q波 3.新出现的左束支传导阻滞 4.CK-MB浓度超过正常上限3倍 ; ;肌钙蛋白Ⅰ存在于肌原纤维中，监测心肌细胞损害的敏感性和特异性都很高的生化标记物。 非CABG心脏手术和CABG术后没有心梗的患者，TnⅠ不超过15ug/L，12小时达到峰值，5天后恢复正常。 MI后患者TnⅠ浓度12小时内就达到15-20ug/L，24小时后超过35ug/L。 需要指出，室颤患者除颤后也可以升高。而房颤转律后升高程度则较小。;; 术后心梗的处理和预后 处理: 一.心脏术后低心排综合征（伴或不伴心电图证据） 主动脉阻断的时间与可监测到的心肌标记物水平相关，应尽力进行心肌保护以减少主动脉阻断所产生的副作用。心脏术后严重的心室功能不全，无论是由于心肌顿抑，缺血或梗死，都必须认真评估和处理 患者进入ICU时发现心电图改变，静脉给予硝酸甘油或钙通道阻滞剂（怀疑血管痉挛）放置IABP，急诊冠脉造影，如果情况允许可行PCI ; 术后心