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出血性脑卒中医学知识 学习目标 1.了解脑出血病因、临床表现、诊疗及预后等 2.利用案例分析来掌握脑出血抢救以及护理 概述 脑出血（ICH）指原发性非外伤性脑实质内出血。 占急性脑血管病10—15%。30天死亡率35%—52%, 是急性脑血管病中病死率最高。 病因 高血压是脑出血最关键危险原因 其次是脑淀粉样血管变性 其她原因及危险原因还有动脉瘤、动静脉畸形、口服抗凝药品诊疗、抗血小板诊疗、溶栓诊疗、血液病等 知识链接 脑淀粉样血管病（CAA）, 是由淀粉样物质在软脑膜和大脑皮质小动脉中层沉积造成脑血管病。 临床特点是反复多部位血管破裂造成多灶性自发性脑实质出血。是老年脑血管病一个类型, 患病率伴随年纪增加而增加, 55岁以前较少发病, 90岁以上人群患病率高达50%。 临床表现: 脑出血（与高血压无关）, 痴呆, TIA和脑梗死。 病因 出血部位不一样提醒病因不一样。 有高血压病史老年患者, 基底节出血常提醒为高血压性脑出血。 脑叶出血常提醒淀粉样血管变性。 发病机制 脑内动脉壁微弱, 中层肌细胞和外膜结缔组织较少, 而且无弹力层。 长久高血压造成脑细小动脉管壁结构发生改变, 管壁弹性减弱, 血流冲击下造成形成微小动脉瘤。当血压猛烈波动时, 微小动脉瘤破裂而造成脑出血。 脑出血最关键病因 危险原因 病理改变 额叶、顶叶、 枕叶、颞叶 丘脑、下丘脑、上丘脑、底丘脑 中脑、脑干、延髓 壳核 解剖印象 基底节区 壳核与苍白球 组成豆状核 临床表现 出血部位不一样其临床表现不一样, 共同临床表现有局灶性神经功效缺失, 并在发病后数分钟至数小时内快速进展、血压升高、意识障碍、头痛、呕吐。 临床表现轻重关键取决于出血量和出血部位。 临床特点 1.常在情绪激动、用力时发病, 50%头痛并猛烈。 2.发展快, 几分—几小时达高峰。 3.部分有昏迷、生命体征不稳、颅高压。 脑出血后意识情况分级 分级 意识状态 主要体征 Ⅰ级 清醒或思睡 伴不同程度偏瘫/或失语 Ⅱ级 嗜睡或昏睡 伴不同程度偏瘫及/或失语 Ⅲ级 浅昏迷 偏瘫、瞳孔等大 Ⅳ级 昏迷 偏瘫、瞳孔等大或不等 Ⅴ级 深昏迷 去脑强直或四肢软瘫 单或双侧瞳孔散大 基底节区出血 壳核出血: 高血压脑出血最常见出血部位（50—60%）, 关键是豆纹动脉尤其是外侧支破裂引发。损伤内囊引发“三偏”症状（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）, 还可表现为双眼向病灶侧凝视。 丘脑出血: 感觉障碍较重, 可伴有偏身自发性疼痛和感觉过分, 可出现情感淡漠、视幻觉或情绪低落等精神障碍。 丘脑是多种感觉（嗅觉除外）传导皮质下中枢和中继站 脑叶出血 占脑出血5—10%, 顶叶多见, 其次为颞叶、枕叶及额叶; 临床可表现为头痛、呕吐等, 癫痫发作较常见, 肢体瘫痪较轻, 昏迷较少见; 额叶出血可出现精神症状, 如烦躁不安、疑虑, 对侧偏瘫、运动性失语等; 顶叶出血则出现对侧感觉障碍; 颞叶出血可出现感觉性失语、颞叶癫痫、幻嗅、幻视等; 枕叶出血则以偏盲最常见。 脑干出血 约占脑出血10%, 绝大多数为脑桥出血, 偶见中脑出血, 延髓出血罕见; 临床表现为忽然头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪（病处侧面瘫、对侧肢体瘫）、四肢瘫等。 出血量少时, 意识清楚, 表现为部分经典综合征如Foville综合征（桥脑旁正中征群, 表现为病侧面神经麻痹和向病侧之水平性凝神麻痹以及对侧偏瘫）、闭锁综合征（意识清楚, 了解能力正常, 但身体不能动, 不能言语）等。 大量出血（5ml）时, 患者很快陷入意识障碍、针尖样瞳孔、四肢瘫痪、中枢性高热等, 常在48小时内死亡。 小脑出血 约占脑出血10% 发病忽然, 眩晕和共济失调显著, 可伴有频繁呕吐及后枕部疼痛等; 若出血量少, 临床表现常常是先出现头晕, 继则有猛烈头痛、频繁呕吐、走路不稳、讲话不清; 假如出血量大, 压迫延髓生命中枢, 严重者忽然死亡。 小脑关键维持躯体平衡, 控制姿势和步态, 调整肌张力和协调随意运动正确性。 检验和诊疗 CT: 首选检验, 正确显示出血部位、大小及是否破入脑室等。 MRI: 可发觉潜在结构损害、血肿周围水肿程度、肿瘤及相关血管畸形, 尤其是海绵状血管瘤。 数字减影脑血管造影: 可检出脑动脉瘤、脑动脉畸形等病。 发病后CT即可呈高密度改变 预后 30天死亡率估计指标 血肿体积: 是决定原因, “乒乓球”大小血肿: 40%死亡率; “高尔夫球”大小血肿: 70%死亡率。 GCS评分: 入院时GCS评分是预示30天死亡独立原因。 GCS≤8和出血量＞60ml死亡率高达91% 幕下出血: 关键指脑干小脑出血 出血破入脑室 年纪 血清生物学标志: 凝血酶、mm—9等 其她: 高血糖 诊疗 急性脑出血病情凶险, 故全部急性脑出血患者均应在卒中单元、重症