项痹(颈椎病)首记模块.pdf

2014－XX －XX XX ：XX 首次病程记录 患者 XXX，X 性， XX岁，因“颈项疼痛伴头晕头痛、双上肢麻木 X 天。”由门诊拟“颈 椎病”于 XXX年 XX月 XX 日 XXX收入我科。 病例特点： 1. 患者于 X 天前无明显诱因下出现颈项疼痛不适伴头晕头痛，双上肢麻木，呈放射性， 遂至 XXX治疗，具体诊疗不详，经治后无明显缓解，今为求进一步系统诊治至我院，门诊 拟“颈椎病”收入我科，入院症见：颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢 麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。否认高血压病、糖尿 病、心脏病等慢性病史，否认肺结核、肝炎等传染病史及其他重大病史。否认药物、食物 及接触等过敏史。 2. T ：XX°C，P：XX 次/ 分， R：XX次/ 分， BP：XXXmmHg。颈椎生理曲度变直，颈活动 受限。两侧项背肌紧张，压痛， C3~6 体表棘突压痛，叩顶试验（＋） ，椎间孔试验（＋），臂 丛神经牵拉试验左（＋） 。舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。 （风寒湿痹）舌紫暗或有斑瘀， 苔少或黄，脉弦细或细涩。 （气滞血瘀型）舌暗，苔白腻，脉弦。 （痰湿阻络型）舌淡红， 苔薄黄或白，脉细数或弱。 （肝肾不足）舌淡，苔薄白，脉细。 （气血亏虚型） 3. 辅助检查： XXX 4、四诊摘要：神识清，精神可，表情正常，面色略红，双目有神，形体强壮，五官端 正，无口糜、口疮，全身毛发浓密润泽，全身皮肤色泽红润，无斑疹，语声正常，气息均 匀，无咳嗽，无呕吐，未闻及异常气味。舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。 （风寒湿痹）舌紫 暗或有斑瘀，苔少或黄，脉弦细或细涩。 （气滞血瘀型）舌暗，苔白腻，脉弦。 （痰湿阻络 型）舌淡红，苔薄黄或白，脉细数或弱。 （肝肾不足）舌淡，苔薄白，脉细。 （气血亏虚型） 辨病辩证依据： 患者 XXX，慢性病程，因“反复颈项部疼痛 X 个月”入院，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦 紧，四诊合参，本病当属中医“项痹”范畴，证属风寒湿痹，治宜祛风除湿，散寒通络， 益肝肾为法，患者年过半百，脏腑亏虚，肝主筋，肾主骨，筋骨失于濡养，故易受外邪所 犯，感受风寒湿邪，寒为阴邪，其性收引，湿性重浊，其性下趋，寒湿之邪附于筋骨，阻 碍气血运行，气血不通，不通则痛，故见颈项部疼痛，本病病位在颈项部及双肩部，病性 属虚实夹杂之证。 （风寒湿痹） 患者 XXX，素喜低头，且工作多低头负重，久而颈项部筋骨受损，经脉受损，气血运行 不畅，气滞而成瘀，不通则痛，故见颈项痛，上肢剌痛。舌紫暗或有斑瘀，苔少或黄，脉 弦细或细涩，均为气滞血瘀之象。综观本病，四诊合参，本病当属中医“项痹”范畴，证 属气滞血瘀之实证。病位在颈项部，病性属实。 （气滞血瘀） 患者 XXX，长期端坐伏案工作，久坐伤气，脾气亏虚则运化水湿不利，久则痰湿内聚， 痰湿阻络则可见项背酸痛不适，颈部活动受限，伴头晕及少许头痛，全身困重。综观本病， 舌暗，苔白腻，脉弦，四诊合参，本病当属中医“项痹”范畴，证属痰湿阻络证。病位在 经络，病性为标实。 （痰湿阻络） 患者 XXX，素体禀赋不足，天癸竭，脏腑本虚，肝肾不足，肝阴不足，肾精亏虚，不能 濡养脏腑经脉，不荣则痛。故见全身多处疼痛如颈项痛、腰痛，腿痛，清窍失养，故见头 晕。肝阴不足，肾精亏虚，故见舌淡红，苔薄黄，脉细数。综观本病，四诊合参，本病当 属中医“项痹”范畴，证属肝肾不足之证。病位在肝肾，本虚标实之证。 （肝肾不足） 患者 XXX，素体禀赋不足，脏腑本虚，脾胃不健，五谷不化精微，气血生化无源，气血 亏虚，不能濡养筋脉，不荣则痛，故见颈项腰痛，肢体痹痛。精血不足不能上填清窍，故 见头晕头痛。舌淡，苔薄白，脉细。均为气血亏虚之象。综观本病，四诊合参，本病当属 中医“项痹”范畴，证属气血亏虚之虚证。病位在颈项部，病性属虚。 （气血亏虚） 西医诊断依据： 1. XXX 性