病例讨论-主动脉夹层PPT课件.ppt

临床表现 胸痛　90%病人首发症状为突然发生的、持续性、进行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛，病人往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝酸甘油无效。心电图检查排除急性心肌梗死。 休克　病人出现面色苍白，大汗，精神紧张或晕厥，四肢末端湿冷，但血压多能维持高血压范围或略有下降，这时多见于夹层血肿破溃到空腔脏器中。 胃肠道症状　若夹层波及主动脉远端，病人可有腹痛，呕吐，呕血及便血。 * 临床表现 精神神经系统症状　若血肿累及颈动脉或无名动脉开口处，可表现一时性脑缺血,甚至脑卒中。 肢体无脉或脉搏减弱　此系血肿累及无名动脉或左锁骨下动脉，或髂总动脉并压迫其开口处所致。 其他　血肿压迫临近脏器而出现相应器官受压的症状，如声音嘶哑、呼吸困难、咯血、哮喘等。如果血肿发生在主动脉的近端，可引起主动脉瓣的相对关闭不全，胸骨左缘第二肋间可闻及舒张期杂音。有时主动脉夹层血肿向脏器溃破可出现心包积液、胸腔积液等。 * 治疗 治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度（dv/dt）和外周动脉压。治疗目标是使收缩压控制在100～120mmHg，心率60～75次/min。 治疗分为紧急治疗与巩固治疗二个阶段。 * （一）紧急治疗 ①止痛：用吗啡与镇静剂。②补充血容量：有出血入心包：胸腔或主动脉破裂者输血。③降压：对合并有高血压的病人（可采用普奈洛尔5mg静脉间歇给药与硝普钠静滴25～50μg/min，调节滴速，使血压降低至临床治疗指标。）血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征。（其它药物如维拉帕米、硝苯地平、卡托普利及哌唑嗪等均可选择。利血平0.5～2mg每4～6小时肌注也有效。此外，也可用拉贝洛尔，它具有α及β双重阻滞作用，且可静脉滴注或口服。） 注意：合并有主动脉大分支阻塞的高血压病人，因降压能使缺血加重，不可采用降压治疗。对血压不高者，也不应用降压药，但可用普奈洛尔减低心肌收缩力 。 * （二）巩固治疗 对近端主动脉夹层、已破裂或濒临破裂的主动脉夹层，伴主动脉瓣关闭不全的患者应进行手术治疗。对缓慢发展的及远端主动脉夹层，可以继续内科治疗。保持收缩压于100～120mmHg。 * 传统主动脉夹层分型方法中应用最为广泛的是Stanford 分型和Debakey分型． * （三）手术治疗 Stanford A 型（相当于Debakey I 型和II型）需要外科手术治疗。 Debakey I型手术方式为升主动脉+主动脉弓人工血管置换术+改良支架象鼻手术。Debakey II型手术方式为升主动脉人工血管置换术。 如果合并主动脉瓣关闭不全或冠状动脉受累，同时需做主动脉瓣置换术和Bentalls手术。 * （四）介入治疗 Stanford B 型（相当于DeBakeyIII型）的首选经皮覆膜支架置入术，必要时外科手术治疗。 * 诊断及治疗计划 1诊断：B型主动脉夹层急性期，破口在后半弓，范围涉及整个胸腹主动脉，部分大分枝开口受累；伴主动脉弓部分枝畸形。病情危重预后不良，具有手术指征（覆膜支架主动脉腔内修复术），手术为抢救性质，修复夹层原发破口，缓解症状降低风险而非根治。 2 处理：完善术前准备。 * 急性主动脉综合症：综述概要 Acute aortic syndrome includes aortic dissection, intramural haematoma (IMH), and symptomatic aortic ulcer. 急性主动脉综合征包括：主动脉夹层、壁内血肿和有症状的主动脉（粥样斑块）溃疡 * 常见并发症 Propagation of the dissection can proceed in anterograde or retrograde fashion from the initial tear involving side branches and causing complications such as malperfusion syndromes, tamponade, or aortic valve insufficiency. 。夹层可能从破裂口原处及相关分支向远端及近端发展，导致相应并发症如：低灌注综合症、心包填塞、主动脉关闭不全 * 危险因素 Common predisposing factors in the International Registry of Aortic Dissection (IRAD) were hypertension in 72% of cases, followed by atherosclerosis in 31% and previous cardiac surgery in 18% 国际主动脉夹层官方记录