出凝血功能异常患者的术前评估和准备.ppt

出凝血功能异常患者的术前评估和准备;出凝血功效异常是麻醉和手术常碰到血液系统问题。一般外科手术期间异常出血发生率0.05％～4.0％, 心血管外科高达12％。 正常出凝血功效关键与三种原因相关: 血管壁、血小板和多种凝血因子, 其中任何一个原因异常都可造成手术病人出凝血功效异常。 术前必需认真查找病人出凝血功效异常原因, 对其临床意义进行评定, 并主动纠正凝血功效, 为手术麻醉发明有利条件。;传统凝血模式（瀑布学说）;　近20年研究结果证实组织因子（TF）才是凝血路径开启因子 从未发觉有TF缺点病例, 而且基因敲除TF小鼠在胚胎期即难以存活, 提醒TF在机体中关键性; 相反, 携带Ⅻ因子、PK和HK基因突变病人并没有明确出血倾向。 免疫组化结果显示TF关键分布于血管周围, 正常情况下与血液接触细胞并不表示TF。这种分布特点对维持血液正常抗凝状态, 以及在血管损伤时快速止血提供了条件。 DIC动物模型中, 应用TFPI、抗TF或抗Ⅶ/ Ⅶa单抗能够阻断凝血路径活化, 而抑制Ⅻ却无此作用。;凝血新模式（凝血－抗凝－纤溶网络学说）;出凝血功效试验室测试项目;PT: 反应外源凝血系统功效, 尤其是对于服用香豆素类抗凝药品病人, 是一项极有价值监测指标。 现在常见出凝血功效检测指标: PT国际标准化率（INR）即源自PT比值 INR=所测患者PT值/所测正常参比血浆PT值 在监测口服抗凝药品时, INR控制在1.5～2.5范围内用药较为安全、有效。 APTT:用于测试内源凝血系统凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ缺乏较为敏感。受检者测定值超出正常对照值10s以上才有临床意义。 多年见解, APTT异常缩短往往与血栓性疾病、出血及住院患者死亡有亲密关系。 APTT延长提醒内源凝血路径单一或多个凝血因子缺乏、特异凝血抑制物或狼疮抗凝血物质存在、使用肝素及循环中存在FDPs。;TT: 是在枸橼酸抗凝血浆中加入凝血酶, 促进纤维蛋白原向纤维蛋白转化, 既能反应纤维蛋白原质量, 也能反应纤维蛋白原向纤维蛋白转化速率。 BT: 是判定血管壁－血小板作用、PLT数量和功效依据之一, 其测定值多个原因影响, 如皮肤温度、年纪、伤口位置和深度、创面大小、焦虑等。 CT: 实际测定值关键受同期血浆中FⅠ、F??、FⅨ、FⅪ、FⅩ等凝血因子水平影响。 　测试时所用试管不一样, 所得CT正常值各异。;常见出凝血功效异常疾病;出凝血功效异常特征 自发性或轻微创伤后出血不止 出血呈广泛性或不足, 常发生于多个部位或平常部位 出血反复发作, 且连续时间较长 无法解释手术或创伤时出血 通常止血药品效果差, 血液制品诊疗效果好 大部分病人有显著出血史或家族史;出凝血功效异常危险性评定;2.遗传性出血性毛细血管扩张症: 手术、麻醉期间是否会发生异常出血, 取决于手术、麻醉操作所包含部位有没有扩张毛细血管存在, 以及术中止血是否完善。中国统计表明, 这类病人术中异常出血发生率近60％。 3.肝脏疾病: 是取得性凝血因子（VitK依靠因子）缺乏常见原因之一, 而出凝血功效异常则是肝脏疾病患者常见症状之一。 非手术时出血发生率为15％～20％, 创伤和手术时出血严重性和发生率显著增加。这类患者术前应在主动改善肝功效同时, 经过输注FFPs纠正凝血因子缺乏（VitK注射无效）, 避免使用凝血酶复合物, 以防血栓形成。 对肝功效障碍尤其是终末期肝病病人行肝叶切除术或肝移植术时, 应准备新鲜血或FFP, 同时补充VitK或给予纤维蛋白原, 必需时可辅用抗纤溶药如氨基己酸、抑肽酶等。;4.DIC: 围手术期并发DIC者, 手术创面严重渗血难止同时伴有身体其它部位广泛出血发生率近达90％, 血压降低或休克发生率约占74％。 5.血友病: 本病标准上应避免手术, 尤其是循环血中存在FⅧ抑制物时, 严禁常规手术。必需进行手术时, 应于术前足量补充所缺乏凝血因子, 其中血友病A需用新鲜血液和/或新鲜血浆, 血友病B可用库血和/或FFP。 6.VitK缺乏症: 是最常见取得性凝血因子缺乏病因。人体内VitK储存量十分有限, 当患者长久禁食、进食量显著降低、大量使用抗生素、消化道吸收不良或口服抗凝剂时, 短时间（1～3周）内便会快速出现VitK缺乏, VitK依靠性凝血因子水平下降。早期PT延长, 日久APTT也将延长。 7.高凝状态: 是因为体内止血与抗血栓机制平衡失调所致。术前高凝状态患者易于围术期形成血栓倾向, 尤其是术后轻易发生深静脉血栓和肺栓塞, 造成手术病人出现严重并发症或死亡。;术前出凝血功效异常病人准备和诊疗;2.全血 （1）新鲜全血: 通常将3天内全血或血液离开血循环置入保养液袋中于4℃±2℃环境中保留二十四小时以内称之为新鲜全血。其血中存在PLT、WBC以及不稳定凝血因子。伴随全血保留时间