病史采集练习PPT课件.ppt

* * * 2．诊疗经过 （1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查 （2）治疗用药情况及其效果 （二）相关病史 1．是否有药物过敏史 2．与该病有关的其他病史：有无糖尿病、神经性厌食、贲门失弛缓症、胃肠疾病、反流性食管炎 二、问诊技巧 （一）条理性强，能抓住重点 （二）能够围绕病情询问 * * 例10：女性，32岁。产后1个月，左侧乳房疼痛伴寒战、发热3天于急诊就诊 初步诊断（仅供参考）：左侧急性乳腺炎 一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有无母乳喂奶、乳房受挤压，是否有其他部位的感染 （2）乳房疼痛的部位、性质、程度、时间，皮肤颜色、温度变化； （3）发热的热型、具体体温，寒战的情况； （4）有无乳头凹陷性、皲裂，同侧腋窝是否有包块伴疼痛， 乳汁排出的通畅程度； （4）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化情况 * * 2．诊疗经过 （1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查 （2）治疗用药情况 （二）相关病史 1．是否有药物过敏史 2．与该病有关的其他病史：有无乳腺其他炎症病史，乳房有无肿块，有无肿瘤家族史等 二、问诊技巧 （一）条理性强，能抓住重点 （二）能够围绕病情询问 * * 例11：女性，70岁。突发上腹痛5天，伴寒战、高热，皮肤黄染1天于急诊就诊 初步诊断（仅供参考）：急性化脓性胆管炎，胆总管结石 一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有无暴饮暴食、劳累、大量饮酒 （2）腹痛性质、程度、部位、时间，有无放射性痛，变化情况，腹痛与体位变化情况；神志状况 （3）黄疸的部位、性质、程度、出现时间，黄疸发生与变化情况，有无皮肤瘙痒，尿及粪便颜色的变化 （4）发热的具体体温、热型、时间，寒战的特性和出现时间 （5）是否伴有恶心、呕吐、腹胀、纳差、头晕、呼吸急促等变化 （6）发病以来饮食、睡眠、二便、体重变化 * * 2．诊疗经过 （1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查 （2）治疗用药情况 （二）相关病史 1．是否有药物过敏史 2．与该病有关的其他病史：胆道结石史、胆道蛔虫史、胰腺炎、心血管病史、肝炎病史 二、问诊技巧 （一）条理性强，能抓住重点 （二）结合病情询问 * * 例12：女性，37岁，头部摔伤6小时，伴有短暂意识障碍，逆行性健忘于急诊就诊 初步诊断（仅供参考）：脑震荡 一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：头部怎样摔伤的，怎样发现的 （2）昏迷发生的时间、程度，昏迷持续时间， （3）健忘的性质、程度与时间； （4）有无恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗，是否有头晕、头痛、四肢感觉运动障碍，有无尿失禁、视力障碍等症状，有无血压变化 （5）发病以来二便、饮食情况 * * 2．诊疗经过 （1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查 （2）治疗用药情况 （二）相关病史 1．是否有药物过敏史 2．与该病有关的其他病史：有无癫痫、眩晕症、高血压病史，平时有无头痛、恶心及呕吐等症状 二、问诊技巧 （一）条理性强，能抓住重点 （二）能够围绕病情询问 * * 例13：女性，67岁，皮肤、巩膜进行性黄染1个月，陶土色大便7天于门诊就诊 初步诊断（仅供参考）：梗阻性黄疸 一、问诊内容 （一）病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：饮食、疲劳、感染 （2）皮肤、巩膜黄染的范围、程度、性质，黄染发现和变化情况，有无皮肤瘙痒、尿色发黄等； （3）大便颜色变浅（陶土色）的情况、具体时间，有无便血情况 （4）是否伴有发热、腹痛或腰背痛；有无恶心、呕吐、乏力 （5）发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况 * * 2．诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查（血常规、肝功能、肾功能、血升化、凝血机制、尿胆红素及尿胆炎，B超，CT等） （2）治疗用药情况 （二）相关病史 1．与该病有关的其他病史：有无肝胆系统疾病史，胃十二指肠疾病史， 2．有无肝炎接触史，药物中毒史 3．是否有药物过敏史、癌肿家族史 二、问诊技巧 （一）条理性强，能抓住重点 （二）能够围绕病情询问 * * 例16：男性，45岁。阵发性右上腹痛2天于急诊就诊 初步诊断（仅供参考）：急性胆囊炎 一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有无油腻饮食、大量饮酒、劳累 （2）腹痛的部位、性质、特点、程度，有无放射性痛和转移性腹痛，腹痛与呼吸、体位的关系，缓解方式与效果 （3）有无寒战、发热，有无呕吐、腹胀、腹泻、黄疸等症状 （5）发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况 * * 2．诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规、血生化、B超） （2）治疗用药情况 （二）相关病史 1．是否有药物过敏史 2．与该病有关的其他病