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宁城县蒙医中医医院输血科 NCXMYZYYYSXK
输血后感染疾病登记表
受血者姓名 性别 年龄 血型
科别 床号 住院号
临床诊断
输用何种血液成分 :
1 去白红细胞悬液 单位 2 去白全血 ml
3 冰冻血浆 ml 4 机采血小板 治疗量
5 洗涤红细胞 单位 6 其它：
输血前检查结果 ：
ALT: U/L ； HBsAg: 囗 - 、 囗 + 、囗未查 ；
Anti-HCV: 囗 - 、 囗 + 、囗未查 ； TP ：囗 - 、 囗 + 、 囗未查 ；
Anti-HIV ： 囗 - 、 囗 + 、 囗未查 。
输血后检查结果：
ALT: U/L ； HBsAg: 囗 - 、 囗 + 。
Anti-HCV: 囗 - 、 囗 + ； TP ： 囗 - 、 囗 + ；
Anti-HIV ： 囗 - 、 囗 + 。
输血史： 无／有 （次数 次）， 其他 ，孕产史： 孕 产 无
感染症状：
处理方法：
囗上报输血科；囗上报医务科；囗上报感染科；囗上报中心血站；
囗上报区卫生行政部门；囗请血站专家会诊评估；囗其他：
结果评估：
中心血站专家会诊评估报告：
评估意见：
发血日期： 年 月 日
填报日期： 年 月 日 填报人：
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