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学生健康档案表
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学生健康档案表
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建档日期: 年 月 日 班主任:
学 生 基 本 资 料
姓名
性别
籍贯
班级
入学年份
学籍号
出生日期
身份证号
通讯地址
家庭电话
父亲
手机
母亲
手机
其他联络人
(选其一或多选)
□爷爷
□奶奶
手机
□外公
□外婆
手机
家 庭 情 况
1、家长是否与学生同住一处,请在“□”内打“√”: 是□ 否□
2、目前居住:□家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其他亲友家 □其他:
3、是否独生子女: □是 □否 同胞人数: 人,其中 兄 弟 姐 妹
4、每天睡眠时间: 小时 最短 小时,最长 小时
5、特殊情况:
学 生 健 康 史
你现在的身体状况?请在“□”打“√”
□一般 □健康 □重大疾病 □重大伤害 □特殊情况
血型:
□A型 □B型 □AB型 □O型 □特殊血型
你现在或曾有下列疾病吗?
疾病类别
发生时间
目前状况
□心脏病 □肾病 □糖尿病
□癫痫 □脑炎 □高血压
□贫血 □白血病 □血友病
□精神疾病 □甲亢 □输血史
□结核病 □胃溃疡 □哮喘
□肝炎(甲、乙、丙、丁、戊、己、庚)
□其他:请注明疾病名称
□无疾病
年 月 日
年 月 日
年 月 日
□仍治疗中
□已痊愈
手术史
手术名称:
年 月 日
□仍治疗中
□已痊愈
家族遗传史
遗传疾病名称:
药物或事物过敏史:
过敏药物或食物名称:
残障者请注明部位:
承 诺
本人承诺以上所填内容真实有效,如有虚假由此引发的一切,后果自负。
家长签字:
注:如情况有所变更,请变更后一周内通知班主任和学校。
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