院感各种监测表汇总#(优选.).pdf

专业资料 导尿管相关尿路感染目标性监测登记表 （留置导尿48小时以上者填写此表） 一、基本资料（责任护士填写） 科室 姓名 性别 年龄 岁 住院号 床号 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 留置尿管日期： 年 月 日 拔管日期： 年 月 日 入院诊断： 插管类型：乳胶导尿管□ 橡胶导尿管□ 膀胱造瘘导尿□ 抗返流导尿管□ 其他 集尿袋类型：普通集尿袋□ 精密集尿袋□ 主管医生 导尿管更换频率： 1次/ □周 集尿袋更换频率： 1次/ □ 尿道口清洁：频次： 次/ 日 清洁方法： 二、留置尿管原因（主管医生填写） 1. 危重、休克需监测尿量□ 2. 昏迷□ 3. 存在尿失禁□ 4. 存在骶尾部褥疮□ 5. 会阴部有损伤□ 6. 下腹、盆腔器官手术□ 7. 截瘫□ 8. 其他：□ 三、监测资料（院感科填写） 是否发生尿管堵塞：○ 1否 □ ○2是□ 处理方法： 膀胱冲洗：否□ 是□ 冲洗频次： 次/ 日 膀胱冲洗品种： 抗菌药物使用种类、剂量、天数： 四、医院感染资料（主管医生填写 , 院感科核查） 医院感染：是□ 否□ 感染日期： 年 月 日 感染依据： 1. 泌尿系感染症状 2. 体征 3. 尿常规 4. 尿培养 5. 尿液颜色异常浑浊□ 脓性□ 6. 其他 易感因素： 1. 糖尿病□ 2. 昏迷□ 3. 躁动□ 4. 免疫抑制剂□ 5.WBC 计数 1.5X109/L □ 5. 手术□ 6. 肿瘤 □ 7. 膀胱镜检查□ 8. 其他（请注明） ： 距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间 结果 病原学检查： 是□ 否□ 送检日期 年 月 日 标本名称： 病 原 体： 药敏结果： 五、导尿管拔管指征评估（由主管医生评估填写） 1、是否每日评估留置尿管的必要性：是□ 否□ 2 、导尿管拔管指征评估表。 评估 日期 尿管留置 天数 评 估 内 容 评 价 结 论 评估人 签字 可自主排尿 尿管 阻塞 尿管 脱出 密闭系统破坏 尿路感染征兆 拔除尿管 更换 尿管 继续留置 word. 专业资料 评估 日期 尿管留置 天数 评 估 内 容 评 价 结 论 评估人 签字