主动脉夹层手术的麻醉夏中元.ppt

主动脉夹层手术的麻醉夏中元;临床病例及现实状况;◆中国病例 ;◆中国外现实状况　 ; ●现有成就! ○Matin研究显示: Ⅰ 型围术期死亡率15%~22%,夹层破裂急症手术麻醉死亡率高达35%~50%;Ⅱ 型围术期死亡率1%~3%; Ⅲ 型围术期死亡率7% ○假如合并心、肺及肾损害或病态肥胖者,围术期死亡率仍高达22%～66%;●为死亡率最高单病种之一! ●其抢救和诊疗尚待相关学科共同努力! ;◆病理生理特点　 ;●主动脉“管道”功效严重受损: 真腔血流受阻+裂开夹层形成双腔主动脉 ●主动脉“通道”功效丧失: 冠状A、头臂干/左颈总A、肾A等“断流”→心、脑、肾等关键器官缺血 ;●起病于人体血液系统“主干道” : 影响大! ●累及多个关键脏器: 影响广! ●进展快! ;●病情危和急! ●麻醉手术前多脏器受累! 诊疗前已累及关键脏器（脑:头昏、头痛;心脏:心肌缺血和功效障碍;肾脏:少尿） ●麻醉手术期间:常采取停循环+大出血和大量输血→ 血液性缺氧和循环性缺氧 →“出现或加重”多个关键脏器功效损伤（脑、心、肾脏和脊髓）! ●术后: 临床表现为多脏器功效障碍+出血+感染 ;●耗时、耗力、耗钱! ●医生“收获多”,但病人“风险大! ”;主动脉夹层患者麻醉探讨;○术前准备状态:稳定血压+脏器功效维护 ○必需检验:①有创冠状动脉造影或无创64排血管成像 ; ②颈动脉超声,了解颈 动脉狭窄是否及程度! ③肺结构和功效评定; ④肾功效动态观察 ○血液制品准备 ○设备准备:有创监测设备;降温和升温设备;血液回收装置;快速输液实施条件 ; ;○维护肺功效: ①了解肺实质功效; ②连续低流量给氧; ③更关键是避免缺氧和二氧化碳蓄积（镇静和冬眠时! ） ○维护心功效: ①了解心包受累状态,评定心功效、有否心肌缺血与心律失常 ☆研究表明:主动脉夹层约有20％～25％病人为无症状型心肌缺血（哑型缺血）: ECG正常且无症状 ,而哑型缺血是主动脉手术后心肌梗塞关键预兆! ☆国外大多数病人术前均作潘生丁一铊非运动试验,以估量发生心肌梗塞危险性! （潘生丁－铊心肌灌注敏感性为90％, 特异性为93.8％） ②降低氧耗 ③更关键是避免心脏“低灌??”（过分控制性降压! ）;○维护脑功效: ①了解Wills基底动脉环+椎动脉和+大脑两侧侧枝循环功效; 与颈动脉疾病相关脑灌注异常→颈动脉超声,了解颈动脉狭窄是否及程度! ②有没有一过性脑缺血发作史和脑梗死“前兆” ☆研究表明,下列表现为脑梗死“前兆” a.头昏、忽然无原因猛烈头痛、平衡或共济失调 b.忽然言语或了解障碍; c.单侧或双侧视物模糊 d.面部、四肢尤其是一侧肢体忽然麻木和无力或行走困难 ③有缺血表现: 使用冬眠+头部冰枕 ④更关键是避免脑低灌流量、低灌注压和血液浓缩! （过分控制性降压! ） ;●血液制品充足准备:为抢救所需! 为术中所备! ○浓缩红细胞、血浆: 推荐准备人体血容量1/2 ○新鲜冰冻血浆(FFP): 推荐准备10-15ml／kg ○血小板: 推荐准备5~10人份 ○冷沉淀: 推荐准备20~40单位 ☆循证医学表明:血液量和成份准备不足是早期该类病人麻醉手术死亡关键原因! ;●麻醉前用药: 常见吗啡+东莨菪碱;◆麻醉诱导和维持关键内容;●监测: 有创监测上肢和下肢动脉血压 ○估计术中阻断降主动脉近端同时阻断左锁骨下动脉者实施右侧桡动脉监测 ○股动脉或足背动脉血压监测:需观察主动脉真腔恢复程度; 上下分别灌注者 ○中心静脉压监测 ●管理: 深低温停循环和大量输血 ●脏器保护;◆麻醉管理关键　 ;●深低温停循环 ○维持一定麻醉深度: 常追加咪唑安定+芬太尼+肌松药 ○头部冰枕(诱导后至复温中期) ○维持肺静态膨胀状态 ;●大量输血管理 ○主动脉夹层失血特点:①出血快（动脉）;②出血量大（动脉）;③时间长 ☆研究表明: 快速、大量出血→ 血液性缺氧和循环性缺氧,是患者多脏器损伤关键病理生理基础 ○失血补充: 大量输血诊疗期间要维持必需血容量、血红蛋白和凝血因子 ☆北美洲、欧洲资料:体内仅需30％正常凝血因子即可维持正常凝血功效! 凝血因子、 PLT补充关键依靠输注“新鲜”冰冻血浆（FFP）冷沉淀和PLT ; ○失血补充量 ①FFP:取血离心后2h内快速冰冻血浆; 含有血浆中全部蛋白成份和凝血因子