PBL失血性休克病例讨论PPT课件.ppt

病例讨论分析 休克患者麻醉管理 1 急诊绿色通道，电话通知： “女，40岁，急诊科，宫外孕大出血休克，腹腔镜” 2 主诉： 停经1月余，下腹痛3小时余。 现病史： 患者平素月经规则，4-5/25-28天，量中等，暗红色，无痛经，末次月经2018年10月25日。患者家属代诉患者13:30左右无明显诱因下出现下腹剧痛，伴恶心、呕吐及肛门坠胀感，呕吐胃内容物1次，呕吐后腹痛稍缓解，无阴道流血、无肉样组织排出，无水泡样组织排出。未行处理，为进一诊治遂呼我院120急诊车接回。 3 既往史: 平素体质良好，否认高血压病史；否认糖尿病病史；否认传染病史；否认药物过敏史，否认食物过敏史；否认输血史；无手术史；无外伤史；无长期用药史。 月经婚育史： 初潮13岁，4-5天/25-28天，末次月经2018年10月25日。经量中等，颜色正常，无血块，无痛经。已婚，丈夫体健，孕3产0。早孕人流2次。 4 查体：意识淡漠，大声呼之能应答，面色苍白、四肢湿冷，脉搏112次/分，呼吸16次/分，血压测不出，体重未测，心肺查体未见异常，腹软，有压痛，无反跳痛，肝脏未触及，脾脏未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。皮肤黏膜色泽苍白，无水肿，无脱水，无皮疹，无皮下出血，无咖啡斑，无蜘蛛痣，无结节，无溃疡，皮温低,皮肤湿冷，弹性良好。腹部稍隆，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物，无腹壁静脉曲张，无腹纹，无脐疝，无手术疤痕，无胃肠型，无蠕动波；腹软，有压痛，无反跳痛，无液波震颤感，无振水音，Murphy征阴性，无腹部肿块，肝脾未触及，脾脏未触及，双肾区无叩痛，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，无气过水声，无血管杂音。 5 问题：麻醉前病情评估体格检查还需要了解哪些内容？ 评估气道 6 阴查（急诊）：外阴正常，阴道畅，指套无血染，宫颈举摆痛，左附件区压痛拒按，反跳痛不明显。查体配合欠佳。 超声科医师口头告知因盆腹腔积液过多，双附件及子宫显示不清，考虑黄体破裂或宫外孕破裂可能性大。 7 8 9 10 妇科医生初步诊断： 腹痛查因 休克 11 问题：休克的分类？休克的分期？ 失血性休克，过敏性休克，感染性休克，神经源性休克 微循环缺血期，微循环瘀血期，DIC期 12 麻醉医生初步诊断： 腹痛查因（卵巢黄体破裂？异位妊娠破裂？） 休克（失血性休克？） 低钾血症 13 妇科二线，总住院医师到急诊抢救室，予吸氧，开通双管加压输液，已抽血常规、凝血功能、肝肾功能及血HCG并送检。已插胃管，插尿管并留置，未导出尿液。备“B”型RH阳性去白细胞悬浮红细胞6单位，开通绿色通道送手术室紧急手术。 14 17：05入手术室，意识淡漠，面色/睑结膜/甲床苍白,四肢湿冷，脉搏126次/分，呼吸20次/分，血压MAP36mmHg，体重未测。评估无困难气道，心肺查体未见异常，腹稍膨隆，压痛，无反跳痛。 15 问题1.麻醉基本监测包括什么内容？此例患者需扩展的监测项目？ 心电图，体温，脉搏，呼吸，血压，尿量 PetCO2,IABP,CVP,BIS,TTE,TEG, 乳酸,渗透压 16 问题2.液体扩容如何选择？ 乳酸/醋酸钠林格氏液，0.9%氯化钠，5%GNS/GS,琥珀酰明胶，羟乙基淀粉 17 临床常见的容量替代治疗类胶体 18 要真正有效地扩充血管内容量，单用晶体液并不是最好的选择 19 品种/性能 天晴宁(HES 130/0.4) 羟乙基淀粉 200/0.5 右旋糖酐 明胶制剂类 平均分子量 130,000 200,000 70,000 30,000 初始容量效力 100% 100% 100% 70% 扩容时间 6小时 6小时 4小时 1-2h 对凝血功能的影响 - + +++ - 对肾功能的影响 - + ++ （诱发肾衰） - 组织蓄积 - + ++ + 过敏反应 + （0.06%） + （0.06%） +++ （0.3%） ++ （约0.1%） 儿童用药 唯一可用 不能使用 不能使用 不能使用 允许最大剂量 50ml／kg 体重/天 33ml／kg 体重/天 20ml／kg 体重/天 无限制 20 过敏反应分级 分级 临床表现 1级 皮肤黏膜表现：红斑，荨麻疹，瘙痒 2级 皮肤黏膜+一个或者多个中度器官累及，如：荨麻疹+低血压 3级 危及生命的一个或者多个器官累及，伴或不伴皮肤黏膜症状，如：过敏性休克+支气管痉挛 4级 CPR 5级 CPR没有反应，死亡 21 22 2014年麻醉手术期间液体治疗专家共识 Hemorrhagic shock,N Engl J Med 2018;378:370-9 23 建立有创动脉血压监测，双管输液扩容500ml，脉搏120次/分，呼吸20次/分，血压90/50mmHg，估计体重55kg。 24 问题. 腹腔镜对呼吸循环有何影响？手术方式可否选