辐射安全许可证申请表—新版.pdf

。 附表一 受理编号： 受理日期： 年 月 日 辐射安全许可证申请表 申请文号： 申 请 单 位 （盖 章 ） 申 请 日 期 中 华 人 民 共 和 国 环 境 保 护 部 制 。 1 。 填表说明 一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。 二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附 材料均使用 A4 规格纸打印（宋体小 4 号）或复印，并加盖申请 单位骑缝章。 三、申请活动的种类和范围 （一）申请活动种类分为生产、销售、使用。 （二）申请活动范围分为 Ⅰ类放射源、 Ⅱ类放射源、 Ⅲ 类放 射源、 Ⅳ类放射源、 Ⅴ类放射源、 Ⅰ类射线装置、 Ⅱ类射线装置、 Ⅲ 类射线装置。 （三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范 围的组合，如生产 Ⅰ类放射源和 Ⅱ类放射源， 使用 Ⅰ类射线装置。 （四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申 请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、 乙级非 密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。 建造 Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造） Ⅰ类射线装置。 四、 “日等效最大操作量 ”、 “年最大用量 ”、 “工作场所等级 ” 按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》 （GB18871-2002） 确定。 五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射 性同位素与射线装置生产、 销售、使用设计规模和内容进行填写。 。 2 。 辐射工作单位基本情况 单位名称 邮 编 注册地址 经 度 纬 度 通讯地址 邮 编 联系方式 联系人 电 话 单位性质 行业分类 姓 名 电 话 法定代表人 证件类型 号 码 序 号 名 称