网站大量收购闲置独家精品文档,联系QQ:2885784924

病例书写培训PPT课件.ppt

  1. 1、本文档共23页,可阅读全部内容。
  2. 2、有哪些信誉好的足球投注网站(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
  3. 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载
  4. 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
;01;;;主诉;4、因两组不同疾病的症状就诊时分段书写   不管病人患有多少种疾病,主诉只写促使本次住院的疾病,其余疾病的症状和病史放在过去史写。如果病人同时有两种疾病都需要立即处理,两组症状要分段书写。如病人原有心绞痛,本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。高热和心绞痛都要立即处理,主诉应分两段写: 高热、咳嗽3天。发作性心前区疼痛4年,加重3天。  5、要能反映出第一诊断的疾病特点   好的主诉应能导致第一诊断。依据主诉描写的症状体症,应能看出第一诊断的疾病特点,所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉,不论病人说出有多少症状 ,只取与诊断疾病关系密切的写入主诉,其余的放在现病史中去描述。对于不善言谈的病人,要经过系统问诊找出有价值的不适症状做主诉。不能仅仅依据病人的简单叙述完成主诉的书写。如一例亨特综合征的病人,医师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不全4天”。亨特综合征是由水痘—带状疱疹病毒感染的特殊类型,主要特征是以耳廓和耳道疱疹为主,伴有面神经和其他症状。该病人比较重视口眼歪斜等面部症状,所以将其做为主诉,但是他有右耳后疱疹和耳痛,医师认真问诊后应将这一特征性的症状写入主诉。有的主诉过于简短,如“发热2天”。发热是众多疾病共有的症状,要和相关的病症连系在一起,才能反映出诊断的疾病特点,如发热、咳嗽、咯痰2天或发热、腹痛、腹泻2天等。  ;6、描写的内容要和现病史一致   主诉实际上是对现病史的高度浓缩,所以写入主诉的内容在症状、体症、时间等方面要和现病史一致。在病历检查中,经常看到主诉和现病史的部分内容不一致。如一肺癌病人,半年前已确诊,近2月出现咯痰带血,主诉写:咳嗽、咯痰带血2月。现病史写:半年前……。主诉的时间和现病史不一致。  7、选择主诉要遵循客观和实事求是的原则   书写主诉有很多原则,客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原则,主诉无论写症状;体症;诊断;异常检查结果;医疗保健需求都是可以的,甚至可以诊断和症状混写。比如某高血压病人,体检时发现血压升高,当时没有症状,主诉可以写成:“发现血压升高6月”。如果高血压病确诊后一直没有症状,近期出现了头晕,主诉可以写成:“发现血压升高6月,经常性头晕1周或确诊高血压病6月,经常性头晕1周”。还有肿瘤病人经手术切除后不做后续治疗或后续治疗已做完,出于保健需要,定期进行住院复查,主诉写明术式、时间、需求即可。如:“食管癌术后6月,要求住院复查”。 8、 其他 关于主诉的书写,还有一些基本要求,如标点符号,用词用语,书写技巧等。 ;请教痔疮的病历主诉如何写才最完美;; ①起病情况:患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。 ②主要症状的特点:部位、性质、持续时间及程度。 ③病情的发展与演变:起病后病情持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转,缓解或加重的因素等。 ④伴随症状:出现的时间、特点及其演变过程,与主要症状之间的相互关系。 ⑤与鉴别诊断有关的阴性资料。 ⑥诊疗经过:何时、何处就诊,作过何种检查,诊断何病,经过何种治疗,药物剂量及效果。 ⑦一般情况:目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况。 ⑧凡与现病直接有关的病史,虽年代久远亦应包括在内。 ⑨若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时,现病史可分段叙述或综合记录。 ⑩凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故,应详细客观记录,不得主观臆测。;现病史;举例;举例;举例;;诊断名称应确切,分清主次,顺序排列,主要疾病在前,次要疾病在后,并发症列于有关主病之后,伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病,可在病名后加“?”。一时既查不清病因、又难以判定在形态和功能方面改变的疾病,可暂以某症状待诊或待查,并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名。 初步诊断 入院时的诊断一律写“初步诊断”。初步诊断写在住院病历或入院记录末页中线右侧。 入院诊断 住院后主治医师第一次检查患者所确定的诊断为“入院诊断”。入院诊断写在初步诊断的下方,并注明日期。入院诊断与初步诊断相同时,上级医师只需在病历上签名,则初步诊断即被视为入院诊断,不需重复。 修正诊断(包含入院时遗漏的补充诊断) 凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合,上级医师应作出“修正诊断”,修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左侧,并注明日期,修正医师签名。(住院过程中增加新诊断或转入科对转出科原诊断的修正,在接收记录、出院记录、病案首页上书写,同时于病程记录中写明其依据。) 医师签名或盖章? 在初步诊断的右下角签全名,字迹应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧,并以斜线相隔。 ;;;第三章??住院病历书写内容及要求 第十八条 入院记录的要求及内容。 (一)患者一般情况

您可能关注的文档

文档评论(0)

pandon + 关注
官方认证
内容提供者

该用户很懒,什么也没介绍

认证主体阳春市鑫淼网络科技有限公司
IP属地四川
统一社会信用代码/组织机构代码
91441781MA52GF540R

1亿VIP精品文档

相关文档