病例小讲座PPT课件.ppt

2019/11/26 . . 病例小讲座 周阳 . 病史 一般资料：患者王德如,女,64岁,农民，江苏如皋人， 主诉：左眼视力下降10余天”于我科门诊就诊。 现病史:患者10余天前无明显诱因突然出现左眼视力下降,否认当时有眼红、眼痛,未重视、未诊治,10余天来症状无好转,就诊于我院门科,经过门诊检查后，拟以“左眼玻璃体积血”收入院,拟行系统治疗，患者病程中神情，精神可，否认胸闷、气急，否认腹痛、腹泻，饮食、睡眠、二便如常。 既往史：患者有高血压病史10余年，每日自服氨氯地平控制，有2型糖尿病病史20余年，现注射胰岛素控制血糖。 个人史：-。 家族史：- 2017-10-02 . 专科检查 专科检查：VOD：0.4,右眼无充血,角膜清,前房深浅可,瞳孔圆,光反射正常,晶状体混浊,眼底见视盘色界可,视网膜平伏,可见出血点,眼压17mmHg.VOS:0.01,左眼无充血,角膜清,前房深浅可,瞳孔圆,光反射正常,晶状体混浊,玻璃体血性浑浊，眼底窥不见。眼压17mmHg。 实验室检查：眼B超（2017-10-02）：左眼玻璃体积血。 . 诊断以及诊疗计划 初步诊断:1.左眼玻璃体积血2.双眼糖尿病视网膜病变(左眼PDR)3双眼老年性白内障4.2型糖尿病5.高血压病 诊断依据:1、左眼视力下降10余天;2、vos:0.01,左眼晶状体混浊,玻璃体腔血性混浊，眼底窥不见,右眼晶状体混浊，眼底可见出血点，3、既往糖尿病、高血压病史明确4、眼部B超：左眼玻璃体积血。 诊疗计划:根据病情评估确定诊疗方案:1、患者目前左眼视力骤降,既往糖尿病病史明确,考虑糖尿病视网膜病变，先暂予活血化瘀、改善微循环等药物保守治疗，2、监测血糖血压，进一步完善相关辅助检查:3、配合治疗;4、其他:无 . 鉴别诊断 1.视网膜中央静脉阻塞(CRVO)视盘水肿,静脉明显迁曲扩张,通常无硬性渗出,出血几乎均位于神经纤维层(裂片形出血)。视网膜中央静脉阻塞常为单侧发病,起病突然。 2.高血压性视网膜血管病变:血压升高到一定程度,眼底除血管病变外亦可有视网膜出血;微血管瘤,少许棉絮斑、硬渗等改变。高血压视网膜动脉硬化,微血管瘤数量少,无糖尿病病史; 3.Leber多发性粟粒状动脉瘤:视网膜血管较多动脉瘤形成,但无糖尿病史 4. 眼缺血综合征：出血斑较大,大多位于中周部视网膜,无渗出;通常伴有眼部疼痛;前房轻度炎症反应,角膜水肿,表层巩膜充血;孔轻度散大,对光反应迟钝;虹膜新生血管 . 2017-10-07，监测血糖发现血糖波动较大，请内分泌科会诊后，予以调整胰岛素用量，加用阿格列汀及阿卡波糖口服，入院后，血压偏高，请心血管内科会诊后，予缬沙坦氨氯地平、氢氯噻嗪、阿托伐他汀钙片口服控制。 患者肝肾功能检查正常，行FFA（2017-10-09）检查：左眼玻璃体混浊积血,眼底窥不清。右眼视网膜血管充盈时间正常,视网膜大量微血管瘤,出血灶。广泛微血管病变,中晚期弥漫性高荧光。双眼糖尿病视网膜病变(右眼重度非增生期,左眼增生期)。 . 激光光凝术治疗：一般用于重度非增生期和增生期，由于右眼处于重度非增生期，予患者行右眼第一次视网膜激光光凝术，激光范围右眼视网膜后极部颞侧及下方，共736点，能量180mw，光斑200-400um，曝光时间0.2s。 2017-10-12 激光治疗的主要原理:通过光的热效应对视网膜进行光凝,使组织蛋白质变性凝固,从而阻止反复眼底出血,抑制新生血管因子的生长,破坏缺血区视网膜,减少需氧量,以防止新生血管形成,并使已形成的新生血管退化,阻止病变继续恶化。 . 2017-10-17 患者保守治疗后，发现左眼玻血状况并未改善，视力未提高，且患者白内障明显，现保守治疗无效，手术指针明显，与患者及其家属充分沟通，取得理解与配合，患者血糖血压控制稳定，拟行“左眼白内障超声乳化摘除+玻璃体切除手术” 。 2017-10-18 患者于10-18日在局麻下行“左眼白内障超声乳化+玻璃体切割+视网膜光凝+人工晶体植入术”。术后眼部炎症反应轻，无眼压增高，人工晶体在位，玻璃体腔气体填充，术后病情稳定，于术后第5天查房后带药出院，嘱其1周后门诊复诊。 . 玻血的病因与临床特点 1.糖尿病视网膜病变：导致的玻璃体积血占玻璃体积血的39%~54%。 2.视网膜裂孔和视网膜脱离：约占玻璃体积血的12%-17%o。 3.玻璃体后脱离：一般出血量较小 4.眼外伤：睫状体损伤可以导致大量玻璃体积血 5.视网膜血管性疾患伴缺血性改变：视网膜中央静脉或分支静脉阻塞(CRO、BRVO)引起的玻璃体积血发生率仅次于糖尿病视网膜病变,此外还有视网膜静脉周围炎( Eales病)、镰状细胞病(sidisease)、早产儿视网膜病变 6.视网膜血管瘤( retinal angiomat