β受体阻断剂与急性心律失常PPT课件.ppt

Β受体阻断剂在急性心律失常应用原则 葛斌 1 一．急性心律失常定义： 正常心律激动起源于窦房结，通过房间束至房室结、希氏束、左右束支及浦肯野纤维，最后抵达心室，引发心脏舒缩。因比，无论是搏动频率、节律、激动起源、传导速度还是激动顺序发生异常时，均称为心律失常。心律失常可按发生原理、心律失常时心率快慢以及心律失常时循环障碍严重程度和预后分类。按心率的快慢可分为快速性和缓慢性心律失常。无论心率快速或缓慢，急症时可以出现，严重时危及生命。有些学者提出按心律失常时循环障碍严重程度和预后，分为致命性、潜在致命性和良性三类。致命性和潜在致命性心律失常属急性心律失常范畴。也有学者列出危险性心律失常：⒈致命心律失常（紧急治疗）：⑴心室颤动，⑵心跳停止和重度心动过缓（20次／分以下）；⒉猝死危险性大的心律失常：⑴心室颤动先兆：①室性期前收缩（多源性、连发、RonT），②室性心动过速（持续性、非持续性，尖端扭转型），③快速心房颤动（并发于WPW综合征、QRS时限增宽者）；⑵心跳停止先兆：①高度房室传导阻滞，②室内传导阻滞（双束支传导阻滞），③重症窦房结综合征，④其他如1：1传导的心房颤动、QT间期延长综后征。上述均属急性心律失常，此种分类符合临床，而且易于掌握。 2 二．β受体阻滞剂抗心律失常机理 β受体阻滞剂作为抗心律失常药物，按Vaughan Williams分类列入Ⅱ类抗心律失常药物。其拮抗儿茶酚胺对心脏传导系统的作用，抑制交感神经对各级起搏点引起的兴奋，缩短房室不应期，自律细胞舒张期增加引起不应期恢复不一致而降低的室颤阈值。β受体阻滞剂占据并拮抗β1受体产生相应的电生理作用：延长窦房结（SA）及房室（AV）结的传导，延长不应期；延长RR及PR间期；缩短QTc间期，QT间期及T波离散减少。此外，某些β受体阻滞剂还具有其他抗心律失常作用。如索他洛尓具有Ⅲ类抗心律失常作用，普萘洛尔具有膜稳定作用（Ⅰ类抗心律失常药“奎尼丁样”作用）。因此，临床上β受体阻滞剂属于广谱抗心律失常药物。 3 β受体阻滞剂抑制交感神经兴奋导致的房室结冲动传导加速，对抗儿茶酚胺活性增强所诱发或恶化的心律失常。急性心肌梗死（AMI）时儿茶酚胺水平升高，心动过速，室性心律失常容易发生。使用β受体阻滞剂不仅可终止恶性心律失常，而且有预防室性心律发生的效果。二尖瓣脱垂出现晕厥，是室性心律失常如室速、室颤引起。长QT间期综合征合并晕厥发作、猝死也因室性心律失常。此类疾病可能与左、右侧心脏交神经不平衡至心室复极速率在空间解剖上不一致，普奈洛尔可用于治疗此病。儿茶酚胺性单型／多型性室性心动过速发生室速、室颤及猝死，常为运动诱发，对β受体阻滞剂反应好，是对抗儿茶酚胺的效果。 索他洛尓具有Ⅲ类抗心律失常药物活性的特殊β受体阻滞剂，其抗心律失常作用比其他β受体阻滞剂更强。房颤患者同步电击复律后维持窦律，以往仗仰于奎尼丁。奎尼丁目前己充分了解其缺点及危险性，临床应用越来越少。索他洛尓作用与奎尼丁相当，易被患者接受，发生药物诱发心律失常概率更少。有专家推荐索他洛尓为首选的Ⅲ类抗心律失常药物治疗致命性室性心律失常。 4 三．用于急性心律失常β受体阻滞剂药理学特点： β受体阻滞剂根据所阻滞受体不同分为选择性、非选择性和α＋β受体同时阻滞的β受体阻滞剂三类。β受体从结构来说与儿茶酚胺类似。β受体阻滞剂是竞争性抑制剂，它的功能取决于β受体阻滞剂浓度与β受体肾上腺素受体位点上儿茶酚胺浓度的比值。急性快速心律失常其一是机体受外源性或内源性儿茶酚胺刺激时，体内儿茶酚胺浓度百倍乃至千倍增加，表现为交感神经极度兴奋。当儿茶酚胺与心肌细胞β受体结合后，通过一系列酶促作用发生连锁的瀑布反应。从而引起4相自动除极速率加快，促使各种自律性机制心律失常形成；不应期缩短，传导性改变折返心律失常发生；室颤阈值降低等。因此，竞争性与β受体结后，能够逆转交感神经过度激活或兴奋。上述三类β受体阻滞剂均不同程度有此作用。然而，β受体阻滞剂的抗心律失常作用主要是通过β1受体。与β2受体激动相比，β1受体激动增加致命性室性心律失常10倍。在某种情况下高度β1选择性药物更有独特意义。奈必洛尔β1选择性最强，其次是比索洛尔、倍他洛尔、阿替洛尔、美托洛尔。比索洛尔β1受体的选择性与剂量相关，在5～10mg/d剂量时，70％～85％的β1受体被结合，而与β2受体的结合率接近为零。低于或大于此药量，对β1受体选择性都会有影响。 5 高选择性β1受体阻滞剂对β2受体作用弱，较少引起阻滞β2受体的副作用：如诱发支气管哮喘、外周血管病、低血糖反应等。轻度、中度慢性支气管炎（用力呼气量＞1.5L）患者，发生急性冠脉综合征（ACS）服用β受体阻滞剂治疗心绞痛时。如若支气管哮喘发作，需接受β2受体激动剂如沙丁胺醇（舒喘灵）治疗时，体会到疗效更明显。在慢阻肺患者