重型颅脑损伤的护理.pdf

重型颅脑损伤的护理 一、定义 重型颅脑损伤是指所有颅内血肿，广泛脑挫裂伤，颅脑 外伤后昏迷 12 小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏 迷，伴有明显神经系统阳性体征及生命体征变化。它具有病 情急、危、重，病情变化快，护理复杂病程长，死亡率高的 特点。 二、护理措施 （一）常规护理 （1 ）严密观察患者意识、瞳孔、生命体征变化 意识是判断患者病情轻重及脑功能状态的可靠指标之 一。观察患者意识状态，不仅要了解有无意识障碍，还应注 意意识障碍的程度及变化。瞳孔是判断颅脑损伤后病情变化 的一项重要指标。观察瞳孔的大小、形状、对光反应的灵敏 度及两侧是否对称、边缘是否整齐。体温、脉搏、呼吸、血 压合称为生命体征，是护理人员最常收集的也是最重要的资 料，具有重要的临床意义，护士应遵循医嘱随时观察并做好 记录。观察过程中发现异常，如：出现瞳孔进行性散大，伴 有严重意识障碍和生命体征变化，提示脑疝的可能，血压下 降，呼吸深慢，脉搏缓慢常示颅内压增高的表现，护士应及 时报告医生，并积极配合医生给予对症处理。 （2 ）呼吸道护理 重型颅脑损伤患者常有不同程度的意识障碍，正常的咳 嗽反射和吞咽功能丧失，不能自行排除口咽及气道分泌物。 护士应做到以下几点 : （1 ）对没有气管插管和气管切开的患者：使其取侧卧 位或平卧位， 头偏向一侧， 配合翻身叩背或放置口咽通气道， 以利于痰液、呕吐物、口咽分泌物排出以防误吸； （2 ）对于气管插管或气管切开的患者：定时湿化气道， 及时吸痰，痰液粘稠者可配合雾化吸入及翻身叩背，必要时 使用呼吸机辅助呼吸。做好气管切开护理工作，严格无菌技 术及吸痰操作技术规程，保证患者舒适。 （3 ）卧位 抬高床头 15 °-30 °，头偏向一侧， 以利于头部静脉回流， 减轻脑水肿，降低颅内压。 （4 ）饮食护理 遵医嘱给予患者高热量、高蛋白、高维生素易消化的食 物，必要时给予鼻饲流质，严格执行鼻饲护理技术，以防并 发症的发生。 （5 ）口腔及眼部护理 口腔护理每日两次，观察患者口腔情况正确选择口腔护 理溶液，保持口腔清洁，湿润使患者舒适，预防并发症的发 生 ; 做好眼部护理：眼睑无法闭合或闭合不全的患者遵医嘱 给予眼药水滴眼和眼药膏涂擦或凡士林纱布覆盖。 （6 ）泌尿系护理 重型颅脑损伤的患者常出现尿储留和尿失禁，对于留置 导尿管的患者易发生泌尿系感染，每日会阴护理两次，每日 更换尿袋，定时膀胱冲洗，定期更换导尿管，定时放尿，以 训练患者的膀胱贮尿功能。 （7 ）便秘 根据病情遵医嘱应用缓泻剂， 如： 白色合剂、 液体石蜡、 开塞露等，必要时行灌肠。切记患者用力排便、排气，以免 引起颅内压增高。 （8 ）引流管的护理 护士应明确引流管的名称、 目的及放置方法， 妥善固定， 观察引流液的颜色、 性质及量， 告知患者家属相关注意事项， 保持引流管通畅，患者如需外出检查治疗，当班护士应为患 者夹闭引流管，陪同患者前往，以免引起逆行感染。引流管 拔除后注意观察有无伤口渗血、渗液以防脑脊液漏发生，以 免引起颅内感染。发现异常及时报告医生处理，各班认真做 好交接班。 （9 ）输液治疗的护理 由于患者病情重，常需要进行抗炎、止血、脱水、营养 脑神经、补液等治疗，护士应合理安排输液的顺序，脱水药 严格遵医嘱时间输入，观察药物疗效及不良反应，如脱水药 应注意观察患者的尿液颜色、尿量，防止药物外渗 。 二、并发症护理 （1 ）压疮 是重型脑颅损伤者最常见的并发症。由于患者长期卧 床，护士每 1-2h 为患者翻身 1 次，尤其注意压疮好发部位， 可以让患者卧气垫或 骶尾部和骨隆突处放置气圈，