输血后感染疾病随访登记表.pdf

输血后感染疾病随访登记表 受血者姓名 性别 年龄 血型 科别 床号 住院号 临床诊断 输用何种血液成分 : 1 去白红细胞悬液 单位 2 去白全血 ml 3 冰冻血浆 ml 4 机采血小板 治疗量 5 洗涤红细胞 单位 6 其它： 输血前检查结果： ALT: U/L ； HBsAg: 囗 - 、 囗 + 、囗未查； Anti-HCV: 囗 - 、 囗 + 、囗未查； TP ：囗 - 、 囗 + 、 囗未查； Anti-HIV ： 囗 - 、 囗 + 、 囗未查。 输血后检查结果： ALT: U/L ； HBsAg: 囗 - 、 囗 + 。Anti-HCV: 囗 - 、 囗 + ； TP ：囗 - 、 囗 + ； Anti-HIV ： 囗 - 、 囗 + 。 输血史： 无／有 （次数 次）， 其他 ，孕产史： 孕 产 无 感染症状： 处理方法： 囗上报输血科；囗上报医务科；囗上报感染科；囗上报中心血站； 囗上报卫生行政部门；囗请血站专家会诊评估；囗其他： 结果评估： 中心血站专家会诊评估报告： 是否通知可能有传染性疾病的受血者：是／否； 如何通知：囗电话通知；囗信件通知；囗委派专人上门通知；囗委托相关部门通知； 囗其他方式： 是否随访可能有传染性疾病的受血者：是／否； 何时随访：输血后：囗 2 周；囗 4 周；囗 6 周； 12 周； 6 个月。 发血日期： 年 月 日 随访结果： 填报日期： 年 月 日 word. 填报人： 必威体育精装版文件 仅供参考 已改成 word 文本 。 方便更改 word.