病历书写规范格式PPT课件.ppt

* * 初步诊断： 1冠心病;急性前间壁心肌梗死 2高血压病3级（极高危） 32型糖尿病 医师签名：i * * 24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录 * * 入院不足24小时出院或死亡的患者，可以书写24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录。 是入院记录与出院小结（或死亡记录）的合写，仍必须写首次病程录及抢救记录。 * * 24小时内入出院记录 姓名： 职业： 性别： 工作单位： 年龄： 住址： 婚姻： 供史者： 出生地： 入院时间： 民族： 记录日期： * * 主诉： 入院情况（简要的病史及体检）： 入院诊断： 诊治经过（抢救经过）： 出院时间 * * 出院情况 出院诊断 出院医嘱 医师签名 * * 24小时内入院死亡记录 姓名： 职业： 性别： 工作单位： 年龄： 住址： 婚姻： 供史者： 出生地： 入院时间： 民族： 记录日期： * * 主诉： 入院情况（简要的病史及体检）： 入院诊断： 抢救经过： 死亡时间： 死亡原因： * * 死亡诊断： 医师签名： 24小时内死亡者仍需死亡讨论。 所有病历及病程记录及其它记录均以段落的格式进行记录。 * * 再入院记录 需标明第*次入院记录 既往史、个人史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历及住院号”。 * * 诊断的书写格式 1诊断名称应确切，分清主次，主要疾病在前，次要疾病在后，并发病列于主病之后，伴发病排列在最后。 2对一时难以肯定的疾病，可在病名后加“？”。 3以症状待诊或待查者，应在其下注明一、二个可能性较大的疾病名。 * * 初步诊断 由住院医师书写的入院时的诊断，写在入院记录或住院病历末页中线的右侧。 入院诊断 主治医师第一次检查患者所确定的诊断。 入院记录系主治医师书写可直接写入院诊断。 * * 主治医师如同意初步诊断，用红笔 签名加日期。 如对初步诊断有更改，主治医师用红笔另写“入院诊断：1 2 3”并签名及日期。 * * 修正诊断：对初步诊断、入院诊断不完善和不符合，上级医生应用红笔修正，写在住院病历或入院记录末页中线左边，注明日期；相应日期的病程录中应记录修正原因。对于转科患者，只在接收记录、首页、出院记录中书写，病程录写明依据。 * * 病程记录一般一天一次，病情稳定的三天一次病程，入院后连记三天病程（包括首程录），术后连记三天病程（不包括手术当天)；主治医师每周至少查房两次，副主任或主任医师每周至少查房一次。对危重患者，每日或随时记录（记录时间）（病重、病危患者每日应有副主任医师以上查房记录） * * 主治医师首次查房记录至少在患者入院后48小时内完成． 记录中应记录病情分析、入院诊断，如一周内无法作出诊断，应考虑进行疑难病历讨论。（无，重度缺陷） 出院前一天或当天要有一次病程记录．（出院前病程记录） * * 交接班记录：交班记录由交班医生在交班前完成，接班医生在接班后24小时内完成；入院三天内可不书写交班记录，但接班医生在接班后24小时内书写较详细的病程记录。 * * 在一科室住院时间超过30天，应书写阶段小结，格式同病程记录。(交接班记录可作为一次阶段小节） 住院超过30天患者，科室应组织大查房一次，并记录。 输血应有输血记录，在输血后记录，要求记录输血适应症，具体成分，输血顺序，输血过程中的情况 医患沟通记录应至少入院后和出院前各沟通一次，病情需要，随时沟通． * * 手术方面的病历注意事项 1、三级及四级和特殊手术，术前完成术前讨论记录 2、术前谈话医生与主刀一致，如为一助签字谈话，主刀医生在手术知情同意书上审签 3、手术记录由主刀书写，术后病程记录可由主刀或一助书写 * * 4、术前认真填写术前小结，注意手术指征的填写 5、手术记录注意分段书写；术中输血、出血的记录；粘贴好标签 6、术后病程连记三天 7、入院后，手术后直接转入其他科室的的，应完成术后病程录、手术记录、转出记录（电子模板）的书写，转入科室需写转入记录 * * 同意书 输白蛋白，需签输血知情同意书（非手术科室） 有创操作，需知情同意书（包括护理） 一般一式两份，留给患者一份，一份放入病历中 * * 病历回收 患者出院后，应及时打印全病历并签字。 根据等级医院评审要求，患者出院后七个工作日内病历必须到达病案室