病历书写来超PPT课件.ppt

致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求 * * * * * * 病历书写 山东大学第二医院神经内科 来超 * 概 述 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成文书。是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。 定义 * 病历的重要性 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。 * 病历书写的种类： 住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历） * 内容：真实、客观 格式要规范：传统病历与表格式病历 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的 外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使 用外文。 填写内容要全面、及时： 版面整洁、字迹清晰： 药物过敏者，用红笔注明过敏药物的名称 知情同意书 病历书写的基本要求 * 住院病历24小时内完成，一般由实习医师书写 一般资料 （general data） 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 * 住院病历的内容 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史 * 住院病历的内容 体格检查 专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 摘要 初步诊断: * 主 诉（chief complaints） 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间。 * 注意事项 简明扼要，不＞20字 有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 不用诊断用语，不能用病名代症状 能反应疾病 起病情况 要用医学术语，不照搬患者的言词 * 现 病 史（一） 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。 现 病 史 （history of present illness） * 1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。 现 病 史 * （1）部位：上腹痛—考虑为胃、十二指肠 右下腹痛-—阑尾炎 （2） 性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间 胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡：进食后疼痛缓解 现 病 史 * 现 病 史 4、病情发展与演变 （1）好转： （2）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。 * 现 病 史 * 现 病 史 6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。 * 既 往 史 1．既往健康情况 2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。 3．预防接种史 4．外伤手术史 5. 输血史 6．药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 7．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 * 系统回顾 头颅五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉