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单县东大医院病情评估制度 单县东大医院 单县东大医院病情评估制度 一、住院患者在住院期间由具有执业资格的注册医师和护理人员对患者进行病情评估。 二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。 三、患者病情评估的范围包括:所有住院患者评估，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间?30天患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。 四、应在规定的时限内完成对患者的评估: 普通患者病情综合评估应在8小时内完成,急诊患者在1小时内完成，ICU患者应在15分钟完成，特殊情况除外。 五、执行患者病情评估人员的职责 (一)在科主任(护士长)指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。 (二)随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。 (三)在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。 (四)评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。 (五)积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。 六、医师对患者病情评估 (一)医师对患者的病情评估主要通过询问病史、 体格检查和相关辅助检查等手段进行。 (二)按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在首次病程记录中进行首次患者病情评估及病例分型并有规 单县东大医院 范的记录。 (三)手术(或介入诊疗)患者还应在术前进行术前评估。 (四)患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。 (五)住院时间?30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。 (六)患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 (七)对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括:患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。 (八)入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师(或主任医师)查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于病程记录中。 (九)当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作(如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等)、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。 (十)转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在48小时或72小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中。 七、护理对患者的病情评估 (一)初次评估: 1(责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括:?生理状态;?心理状态;?费用支付及经济状况;?营养状况;?自理能力和活动耐受力;?患者安全;?家庭支持;?教育需求;?疼痛和症状管理;?出院后照顾者和居住情况。 2(鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。 (二)再次评估 1(护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后一天内患者进行评 单县东大医院 估、记录，主要内容:?按医嘱定期测量生命体征;?生理状态;?心理状态;?营养状况;?自理能力和活动耐受力;?患者安全;?家庭支持;?教育需求;?疼痛和症状管理;?治疗依从性。 2(在下列情况下，需对患者及时评估及记录;评估重点内容按医嘱及病情需要决定。?判断患者对药物、治疗及护理的反应;?病情变化;?创伤性检查;?镇静/麻醉前后。 八、教育监督考核机制 (一)对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务科、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。 (二)医务科、护理部、质管科等职能部门对患者病情评估开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。 (三)对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。