安全文明措施费申请表.docVIP

word可编辑 PAGE . 建筑工程平安防护、文明施工措施费支付申请表 编号： 工程名称 建设单位 监理单位 芜湖市开元工程建设监理有限责任公司 施工单位 建设单位代表 总 监 刘 朝 工程经理 结构、建筑面积、层数 形象部位 开工日期 竣工日期 总包合同造价 平安防护、文明施工措施费 平安防护、文明施工措施费投入明细 类别 工程名称 投入费用 验收情况 文明 施工 与 环境 保护 平安警示标志牌 现场围挡 五板一图 企业标志 场容场貌 材料堆放 现场防火 垃圾清运 临时 设施 现场办公 生活设施 施工 现场 临时 用电 配电 线路 配电箱 开关箱 接地保护 装置 类别 工程名称 投入费用 验收情况 安 全 施 工 临 边 洞 口 交 叉 高 处 作 业 防 护 楼板、屋面、阳台等临边防护 通道口 防护 预留洞口 防护 电梯井口 防护 楼梯边 防护 垂直方向交叉 作业防护 高空 作业防护 其他 先予支付平安防护、文明施工措施费合计 元 平安防护、文明施工措施费剩余 元 施工单位验收意见 工程经理签字： 年 月 日〔公章〕 建设单位验收意见 建设单位代表签字： 年 月 日〔公章〕 监理单位验收意见 总监签字： 年 月 日〔公章〕 建筑平安监管部门 验收意见： 年 月 日〔公章〕 1. 本表一式五份，分别存于建筑平安监管部门、建设单位、施工单位、监理单位和财务部门。 2. 施工单位按照平安防护、文明施工措施费使用方案，认真填写支付申请表，由建设单位、监理单位签字确认，持此表到建筑平安监管部门办理相关支付手续。