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《兽药经营许可证》
（非国家强制免疫计划所需兽用生物制品）
申 请 表
申请单位（盖章） ：
申 请 日 期： 年 月 日
受 理 日 期 : 年 月 日
黑龙江省农业厅制
填 表 说 明
1. 本表内容须用打印机打印或用黑色钢笔、签字笔填写，
一式一份，字迹不清、项目填写不全者不予受理。
2. 企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。
3. 经济性质：指国有、集体、私营、股份等。
4. 经营范围：指兽用生物制品，要附委托代理经营的产品
目录。
5. 本表所填写人员应为企业专职工作人员。
6. 本表 不得自行编辑更改页面布局， 填写不下时可另附页。
7. 本表签章复印件无效。
2
1. 企业名称
2. 注册地址 邮编
电话
传真
3. 仓库地址及 邮编
负责人 电话、手机
4. 法定代表人 学历/ 职称
高中
5. 法定代表人 邮编
住址
电话、手机
6. 企业类型 7. 经济性质
8. 固定资产（万元） 9. 流动资金 （万元）
10. 专营或兼营 11. 批发或零售
12. 年营业额 （万元） 13. 年 利 润 额 （万
元）
14. 经营范围
2 2 2
15. 面 （容）积 （m 、 营业用房面积 m 仓库面积 m
3 3
m ） 冷库容积 m 液氮罐 个
总数 姓名 性别 年龄 职务 职称 学历
16.
技 营业员
术
人 业务员
员
情
况
3
17. 市 级兽 药 行政 管 理
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