护理病历君PPT课件.ppt

护 理 病 历; 护理病历主要内容 ◆ 一般资料 ◆ 病人的健康状况和问题 ◆ 目前治疗 ◆ 护理计划 ◆ 护理记录 ◆ 出院指导 ;一.一般资料 科别： 病室： 病案号： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 职业： 民族： 籍贯： 婚姻状况： 文化程度： 信仰： 入院日期：2010-8-3 13:30 入院方式： 病历叙述者：患者本人 病历记录日期：2010-8-3 14：00 可靠程度： 主管医生： 医疗诊断：慢性阻塞性肺病急性加重; 二.病人健康状况和问题 （一）入院??因和经过（主观资料）： 主诉（症状+时间）+现病史 字数：12-20个 （二）现在的身体情况（主诉及自理程度） 患者有无不适主诉，自理情况如何; 二.病人健康状况和问题 （三）既往身体状况（女性包括月经、孕、产史） 1.既往史：过去健康、疾病情况 内容：一般健康状况+疾病史+传染病史+手术外伤史+输血史 记录方法：疾病诊断+时间+是否治愈 2.家庭史：家族中是否有类似病史+遗传病史 3.过敏史：药物+食物+粉尘…… +症状 ; 二.病人健康状况和问题 （三）既往身体状况（女性包括月经、孕、产史） 4.个人史：出生地、疫区接触史、婚育史…… 月经、孕、产史：12（初潮时间）;（四）饮食、休息睡眠、排泄的习惯 （五）身体评估（以与医疗、护理诊断或专科 护理有关的阳性表现为主） T P R BP 身高 体重 …… 体格检查应当按照系统顺序进行书写;（六）辅助检查（注明日期）:（支持医疗、护 理诊断的关键性检查,能说明前后对比的 数据或检查）： ;（七）心理社会状况 1.精神状况 ： 2.对疾病（健康）问题的认识和理解： 3.应对能力： 4.人格类型：独立/依赖 紧张/松弛 主动/被动 内向/外向 5.周围环境及人际关系： 6.其他： ;三.目前治疗（包括治疗原则、主要用药 及剂量、用法） 治疗原则： 治疗用药：;四. 护理计划;日期 时间;五.护理记录（注明日期,要求记录护理活动， 应及时、完整并反应护理措施落实的效果 和修正措施的依据） 2010-7-21 15：00 患者神清，喘憋明显，咳嗽咳痰，不 易咳出,协助患者饮水100ml并翻身拍背后 咳出黄粘痰15ml…… 2010-7-23 13：20 …… 2010-7-26 10:00 患者病情好转，遵医嘱今日出院，做 出院指导。; 2008-8-3 17：00 患者仍吸氧1.5L/min,诉昨晚半卧位休息，夜间憋醒3次，间 断睡眠约5小时，现仍有喘憋，口唇、颜面、甲床紫绀明显，呼吸23-26次/分，嘱患者切勿自行调节氧流量。患者有咳嗽、咳黄粘痰，给予少量多次饮水拍背后能咳出，白天咳痰约50ml。双肺叩诊过清音，仍可闻及哮鸣音，右下肺有少量散在湿啰音，双下肢中度可凹性水肿，用枕头抬高双下肢。协助患者洗手、打饭并摆好餐桌。继续遵医嘱给予抗炎、止喘、化痰治疗。入量2350ml，出量1500ml。;六.出院指导（应有针对性） 1.饮食： 2.休息与活动： 3.用药：药名+剂量+时间 4.预防： 5.复查： ……;谢谢大家