护理文书书写规范55565PPT课件.ppt

护理文书书写规范;护理文书发生纠纷常见的原因; ;;基本要求;基本要求;基本要求;;基本要求;三测单;三测单书写要求;三测单书写要求;三测单书写要求;三测单书写样表;三测单样表;;底栏;小便记录:已解用“＋”表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，肾造瘘，膀胱造瘘，导尿等引流出尿液也用“＋”表示。如需记尿量就填实际尿液数值。 大便记录：失禁、肠瘘用“※”表示，人工肛门用“☆”表示。 清洁灌肠：用“Ε”表示，0∕E表示清洁灌肠后无大便；1∕E表示灌肠后??便1次；1，2∕E表示清洁灌肠前有1次大便，清洁灌肠后有2次大便；“※∕E”表示灌肠后大便多次。3次以上，（含3次为多次）。 24小时出入水量：第一次记录不足24小时须标明实际计量时间。 ;血压记录： 三测单上入院及每周记录血压一次，记得qd和bid的血压现在要求不得写在三测单上。;血压、体重;身高;药物过敏栏;三测单书写样表;护理记录单 ;值得思考的几句话 ！！;记录的重点是护理行为，包括： 1、护理措施 2、病情观察 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱 （但执行医嘱不作为核心内容书写） ;护理记录单;护理记录单书写要求;护理记录单书写要求; 护理记录以护理单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。; 楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。（科室统一写心内科，床号统一写**床，年龄统一写**岁） 日期记录为“－月－日”，时间具体到分钟。 ;体温;血压 ;血氧饱和度 ;神志 ;瞳孔;出入量;出入量;出量;皮肤;管道;管道;病情观察 ;病情观察;特殊检查;长期医嘱单 ;长期医嘱是医师根据患者病情需要开立的按时间反复执行的书面医嘱。 长期医嘱有效时间一般在24小时以上，如果未停止，则一直有效。 其内容包括医嘱日期、时间、内容及停止医嘱日期、时间、医师和护士签名。 ;长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。 开立分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止，处理该类医嘱护士应签名。 长期医嘱超过两页，需重整。 提问：长嘱上护士该怎样签名？ ;临时医嘱单;临时医嘱是指医师根据患者病情需要开立的，有效时间在24小时之内，一般仅执行一次的书面医嘱。 有的医嘱需要立即执行，部分医嘱有限定执行的时间，如手术、检查、×线片等。; 医嘱由医师直接书写到医嘱单上。 “护士签名栏”由处理医嘱的护士签名，以对处理医嘱的正确性负责。 输血需要两个核对后方可执行，核对人均应在“执行签名栏”内签名。; 医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。 今晚、明晨禁食等医嘱由负责护士通知患者签名，执行时间为通知患者的时间。 要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。; 临时备用的“S.O.S”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。 各种药物过敏试验，如青霉素、链霉素过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号标示。阳性为（+）阴性（-） ; 因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行”，并用蓝墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名，其原因应在护理记录单内注明 ;执行卡和告知单;必威体育精装版规定，需记住！！！！;必威体育精装版规定，需记住！！！！;必威体育精装版规定，需记住！！！！;必威体育精装版规定，需记住！！！！;必威体育精装版规定，需记住！！！！;必威体育精装版规定，需记住！！！！;必威体育精装版规定，需记住！！！！;护理文书共性问题（全院的）;护理文书共性问题（本科室）;1.入院时间整点时，须注明，如：入院十时整 2.入院时间不能写“点”而是“时” 3.入院时间应早与医嘱时间 4.上呼吸机时呼吸栏要表示“A”上下错开。 5.人造肛门的大便栏表示“☆”，入院时护理记录要注明。 6.医嘱记24小时尿量的，总结数值应写在小便栏中。  ;1.诊断栏及时与医生的病志统一，不能到出院还是“头痛查因” 2.告病危病重要注明意识 4.使用特殊药物需写护理记录，并且在30min内有观察结果，如：呋塞米注射液需观察尿量。 5.皮肤破损的至少每三天追踪一次结果。 6.剂量单位应写国际单位，如克→g 7.导尿管如为医生操作，临嘱应由当班护士督促医生签名，并写护理记录。 ;8.临嘱签名需在用法一栏. 9.记录24小时尿量时，三测单上总是无体现 10.药物名称、剂量、单位需写在一栏中，避免另起一行。 11.根据患者病情及自理情况督促医生开“防坠