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ICU 护理文件书写要求 一、体温单 1、在 40 °-42 °之间，用红笔注明入院、转科、出院、死 亡。入院和死亡时间必须具体到几时几分，与流程单上入科 时间应一致。 2 、手术及其后日期均用蓝笔，术后日期记录 14 天。同 一次入院第二次手术，术后日期为第一次手术的分子项，术 后日期记录在分子项，分母项记录第一次术后日。写到最后 一次手术的 14 日。 3 、高热降温处理 30 分钟后须有体温记录，以红虚线相 连，如体温无改变，在原体温外画红圈。同一病人尽量用相 一方式测量体温，以利于观察体温虚线变化。 4 、昏迷病人大便次数用“ * ”号表示，但流程单上应写明大 便的次数，性状及量。 5 、渗液多的病人或大汗的病人须称敷料或衣服的重量， 并记入出量。 6 、痰液不必记量。痰液或口腔分泌物特殊多者必须在流 程单评估一栏上有描述。 7 、夜班 8:30 统计进出量，并记在相应进出量一栏内。 入量包括：口服，鼻饲，微泵及静脉补液总量。出量包括： 尿量，各引流管的量，大便量及各种渗血，渗液量。 8 、卧床病人每周记录一次“卧床”。 二、流程单 1、每小时准确记录一次生命体征。 （体温、 呼吸、 血 压 、心率、 心律、 氧饱和度）及吸氧流量。 2 、瞳孔反应：白内障，失明或因外伤等无法观察瞳孔变 化的病人，在 PUPIL 一栏中注明“NA ，”除其之外应写明具体 数目及对光反射情况。 3 、GLS 评分： GLS 评分用于急性颅脑损伤，颅脑手术， 脑血管意外及其他合并神经系统功能异常的病人。插管或气 切的病人写 1 ′，EYE opening 项目中能否睁眼必须排除睁眼 昏迷。 4 、持续镇静病人应做 Ramsay 评分。 （一般控制在Ⅱ-Ⅳ， 不能超过Ⅴ。 5 、镇痛药使用后 30 分钟，必须有疼痛评估。 6 、病人反应无特殊变化 4 小时评估一次，如有变化随时 都有评估记录。 7 、神经内外科病人需记录肌力级数或肢体活动情况，每 4 小时记录一次。 8 、呼吸音 4 小时记录一次， 异常呼吸音记录须注明部位， 外科病人切口敷料，常规每 4 小时记录一次，如有明显渗血 渗液随时评估记录。 9 、呼吸分泌物应写明量及性质， 4 小时记录一次。 10 、高热或体温不升的患者，应有对症措施记录。 11 、使用或调节血管活性药物前后，要有血压记录，使 用特殊药物前后， 如可达龙、 西地兰， 速尿等要有原因分析、 效果评价。 12 、饮食一栏要写明食物名称、量，要与医嘱统一。首 次进食要评估病人的反应， 如有无腹胀， 腹泻， 恶心， 呕吐， 有无返流，呛咳现象。 13 、大输液一栏要体现药物使用的合理性，要用一瓶记 一瓶，不能出现漏记现象。 14 、各引流管要写明引流管的名称，引流液要有量，色 及性状的体现，如果有拔管或夹管要有文字记录。 15 、膀胱冲洗、腹腔冲洗等冲洗液的量记录净出量。 16 、基础护理一栏要有每 2 小时翻身， CPT ，口护每日 二次，会阴护理每日二次的记录，吸痰，气道湿化根据病情 随时记录。更换输液器，更换 3M 敷贴有记录。褥疮危险因 素评分每日一次，低于 12 分要写明具体落实的措施。 17 、使用约束带要注明约束部位，局部皮肤，松紧度等 情况，班内每小时必须检查约束情况并记录。 18 、静脉通路要注明留针的具体部位，通畅程度，局部