护理安全管理与不良事件案例分享PPT课件.ppt

护理安全管理与不良事件案例分享; 主要内容;一、医院基本情况介绍;;滕州市中心人民医院; ;;;层流净化手术室20间、重症监护病床31张;EICU室病床 8张、新生儿监护病床30张;承办山东省儿科护理学术会、滕州市儿科护理新技术新进展学术会议及枣庄市五官科护理专业委员会会议。 成立南丁格尔志愿者服务队，并组织系列服务活动。 ;二、患者安全国内外现状;病人不安全的病例报告：  美国调查医疗差错事故中，医师占38%，药师占11%，护士占38%，其他人员发生占2%，与护士??关;数据统计： 每年约44,000--98,000的美国人因为医疗行为死亡 十大死因第8位（高于乳腺癌，交通事故，艾滋病） 国家花费;290-380亿美元/年 平均每件不良事件的发生，都会增加6-9个住院日;欧盟联合会：每年8%--12%住院患者由于院方原因受到伤害。 澳洲的医疗质量专题调查委员会：每10个患者中就有一个遭受可预防的伤害以及造成与医疗护理相关的不良后果。;国家卫计委高度重视患者安全问题： 2005-2008年“医院管理年活动”核心—患者安全 2008年启动“医疗安全不良事件报告系统” 2009年医疗质量万里行主题内容—患者安全 2011年出台“医疗质量安全事件报告”新规定 2011年制定《医疗质量安全警讯》… 2011年制定《患者十大安全目标》 2015年制定质量安全建设年活动《质量与安全》 ;护理质量指标; 枣庄护理学会护理安全要求;护理安全（不良）事件：是指由于医疗流程或者医护措施导致的具有高风险或非预期的患者伤害。 主要包括：包括患者在住院期间发生的跌倒/坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件，实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，并针对事件进行根因分析、持续改进、效果评价等整改管理工作。;各医疗机构发生护理安全（不良）事件，要按流程上报，进行根因分析，并采取有效的持续改进，增强护理质量与患者安全。 护理安全（不良）事件的整改包括以下内容：不良事件的经过、原因分析、处理措施、转归、整改措施等效果评价。;建立风险防控管理制度，至少包括以下内容;三、护理安全管理管理工具;质量安全---PDCA; 概念：根本原因分析（R00t CauscA nalysis RCA）是一种可回溯性失误分析的工具，通过标识问题，分析问题的根本原因，针对根本原因制定可行的预防措施，以达到解决问题和预防问题再次发生的目的。 ; ▲ RCA是一种可回溯性失误分析的工具 ▲ RCA可以了解造成不良事件的过程及原因，并改 善流程以减少同类事件的发生。 ▲ 分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非 仅限于个人执行上的检讨。 ;根本原因分析的目的;“瑞士奶酪”模型;发现问题就得抓住 解决问题先找原因 零星问题系统解决 ;第一步：明确问题 第二步：创建因果关系 第三步：找到有效的解决方案 第四步：实施最佳方案;第一步：明确问题 RCA前准备（事件调查和资料收集） 问题定义：化疗药物剂量注射错误 一名应用100mg多西紫杉醇的卵巢癌患者，被注射了200mg. 小组成员：护理部（主要负责人）、科室护士长、值班护士、责任护士、医生、药师; 原始病历 患者不良事件报告单 护理记录医嘱执行单 排班表 目前医院已有与事件有关的指引 双人核对制度等 ;科室主任 主管医师 病房护士长 接班护士 药剂师 病人 家属; 卵巢癌术后患者，女性，56岁， 多西紫杉醇第一疗程化疗;; 找出近端原因 （1）录入医嘱疏忽 （2）查对医嘱疏忽 （3）护士对药物认识不足; 问题一：医嘱为什么会录入错误？ 临近下班时间开立医嘱，只有一位护士 上班，没有其他护士查对; 为什么？ 为什么？ 为什么？ ; ; 以下原因为主要造成此事件之根本原因： ▲ 医生开医嘱，护士录入流程错误