呼吸机相关性肺炎的预防措施课件.ppt

呼吸机相关性肺炎的预防措施 重症医学科 呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP） 定义： 气管插管或气管切开在接受机械通气48小时后发生的肺炎 撤机、拔管48h内出现的肺炎 VAP流行病学 发病率高 国外：6-52% 我国：4.7-55.8% 病死率高 病死率19.4-51.6% VAP对预后的影响 病死率增加 ICU住院时间延长 MV时间延长：5.4-14.5d 住院费用增加： 在美国，VAP增加4000美元/每次住院 VAP的发病机制 VAP的病原微生物来源： 1. 病人自身: 口鼻咽部的定植菌 消化道的细菌 气囊上分泌物 2. 外界环境: 污染的医务人员的手、污染的仪器设备等。 VAP的预防措施主要针对上述部位的病原体及其感染途径 1. 减少口鼻咽部及消化道的细菌定植 口腔护理 应激性溃疡防治方法的选择 气管插管的途径选择 2. 减少口鼻腔分泌物渗漏，减少误吸、反流 半卧位 合适的气囊压力 声门下吸引 3. 切断外源性感染途径 4. 机械通气的处理 5. 其他 6. 集素化方案 VAP的预防措施 口腔护理 口腔护理通过减少口腔细菌定植、减少牙菌斑、牙周炎达到预防VAP的作用。 方法包括：生理盐水、洗必泰或聚维酮碘冲洗、牙刷刷洗舌面和牙齿 口腔护理 推荐：MV患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发病率（1C） 中华医学会重症医学分会 VAP指南 2013 应激性溃疡防治方法的选择 应激性溃疡是ICU病人中消化道出血的最常见原因，合并消化道出血的ICU患者的死亡率较没有出血的患者要高5倍。 机械通气是应激性溃疡的高危因素。 建议对MV48h的患者应预防应激性溃疡。 正常情况下胃腔内pH值保持在１～２，当胃内pH升高时，会出现胃内细菌过度生长，主要是从十二指肠移位至胃的革兰阴性杆菌。 病原学研究显示迟发型VAP患者的病原菌多来自胃肠道的革兰阴性杆菌，这也就是VAP发生的胃-肺途径 PPI和H２RA均有提高胃内pH值的作用，而硫糖铝为胃粘膜保护剂，不影响胃腔内pH值。 因此，在高危病人中（需要机械通气48小时者或有凝血障碍者），必须对消化道溃疡、出血危险与VAP危险进行权衡。 中华医学会重症医学分会 VAP指南 2013 1)阻止胃肠道病原菌的定植与繁殖 2)改变细胞表面糖基化模式 3)促进粘蛋白分泌 4)分泌抗菌肽 5)抑制炎症反应 Current gastroenterology report 2007;9:393-400 益生菌的作用机制 益生菌与VAP：阴性结果 Knight等的研究： 随机安慰剂对照双盲的研究 259例机械通气超过48h的患者 益生菌制剂：混合乳酸菌制剂（Synbiotic 2000FORTE） 结果：益生菌组与安慰剂组VAP的发生率无显著差异 (9 and 13%, P = 0.42) Intensive Care Med. 2009 May;35(5):854-61 益生菌与VAP：阳性结果 Morrow等的研究： 随机安慰剂对照双盲的研究 146例机械通气超过48h的患者 益生菌制剂：鼠李糖乳杆菌GG（LGG） 结果： VAP发生率：益生菌组为19.1%，安慰剂组40.0%，有统计学差异(P=0.007). 治疗VAP的抗生素使用天数：益生菌组5.6+/-7.8天，安慰剂组8.6+/-10.3，有统计学差异(P=0.05) 结论：益生菌LGG具有预防VAP的作用，并可减少抗生素的使用。 Am J Respir Crit Care Med. 2010 Jun 3. 两个研究结论不同的原因： 与所选用的益生菌种类不一样有关？ Morrow等的研究：鼠李糖乳杆菌GG Knight等的研究：混合乳酸菌制剂（Synbiotic 2000FORTE） 病人纳入标准不一样 VAP的诊断标准不一样 建议：不推荐常规应用益生菌预防VAP 中华医学会重症医学分会 VAP指南 2013 肠内营养 肠外营养患者的MV时间延长 鼻饲方法：经鼻胃管、经鼻肠营养 Meta分析发现：经鼻肠营养较经胃营养可降低VAP的发病率 建议：MV患者选择鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发病率（2B） 中华医学会重症医学分会 VAP指南 2013 气管插管的途径选择 与经口气管插管相比，经鼻气管插管者的VAP发生率较高，且可经鼻途径增加鼻窦炎的发生，而鼻窦炎增加VAP的风险 因此目前国内外已达成一致，需要气管插管时推荐应用经口气管插管。 气管切开的时机 多项研究已证实早期气管切开和晚期气管切开对VAP的发病率和病死率均无差别 建议：早期气管切开不影响VAP的发病率（2B） 中华医学会重症医