护理文书书写55781PPT课件.ppt

护理文书的书写规范;什么是护理文书;护理文书的意义;护理文书书写规范的目的;《医疗事故处理条例》;《医疗事故处理条例》;《医疗事故处理条例》;护理文书书写的基本要求;护理文书书写的基本要求;护理记录书写的原则;1.体温单;（1）一般项目栏：包括日期、住院日数、手术日数等。 手术后日数：手术当日用红笔在体温单相应栏内填写“手术”，手术次日开始记数，连续填写或录入数据10天。如在10天内又做第二次手术则以第一次手术后天数为分母，第二次手术后天数为分子填写。 （2）生命体征绘制栏：40℃—42℃之间，纵向填写入院、出院、转科、手术、分娩、请假、拒试、呼吸心跳停止，转科不写具体科室，除手术、请假、拒试不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，竖破折号占两个小格。;入院时间填写在最临近的时间点纵格内。 手术书写在体温单相应时间点，如：上午写10:00位置，下午写14:00位置，不写具体时间，不写回病房时间。 转入时间由转入科室填写。 死亡时间应当以死亡于Ⅹ时Ⅹ分表达。;体温单; ;体温单;（2）测量时间要求及数据录入 ①发热患者体温≥38.5℃时每日测量6次；体温≥39℃以上时半小时后应测量降温后体温。 ②新入院无发热患者每日测量2次连续测量3天。 ③手术、分娩患者每日测量4次连续测量3天。术前晚和术日晨各加测体温1次。 ④特别护理患者每日测量6次，一级护理患者每日测量4次。 ⑤一般患者无发热每日测量1次。 ;体温单;3.呼吸机数据录入/曲线绘制 （1）呼吸用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上后下 （2）辅助呼吸标识，在起始相应时间用蓝色钢笔在体温单呼吸栏横线上方纵向填写“呼吸机”，用“↑”标识开始，终止以“↓”标识；呼吸机设定频率以数字表示，用蓝色笔在呼吸栏相应时间填写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上后下。 ;体温单;体温单;体温单;首次护理记录要求记录T、P、R、BP和病人一般资料（性别、年龄、婚姻状况、文化程度、经济状况）、既往建康史、病情经过及处置情况。项目填写应真实齐全。如过敏史：用红笔填写，有多种药物过敏可只填写2种。;3.长、临时医嘱单;3.长、临时医嘱;1.护理记录分为危重患者护理记录、一般患者护理记录和手术护理记录。对于病危、特级护理、一级护理的住院患者建立危重患者护理记录并制定护理计划。二级护理和三级护理住院患者建立一般患者护理记录。 2.护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况，护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合（例：生命体征。手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量。引流液性质、压疮大小等描述）。 ;3.一般患者护理记录单与危重患者护理记录单转换使用时，在记录的最后一行应说明患者病情加重或好转并注明“转记危重（一般）患者护理记录”（例：患者病情好转，停一级护理改二级护理，转记一般患者护理记录）；一般患者护理记录转危重患者护理记录时，应简要描述病情发展经过及处置效果等。 ;4.危重患者护理记录转一般患者护理记录时应在当日完成首次一般患者护理记录。一般患者手术时需在护理记录单上交待去向（如患者被接往手术室）。出院时应在护理记录单上记录（例：患者病情好转，准备明日出院或自动要求出院），以体现记录的完整性。;一般患者护理记录单与危重患者护理记录单转换使用时，在记录的最后一行应说明患者病情加重或好转并注明“转记危重（一般）患者护理记录”（例：因患者病情好转，转记一般患者护理记录）。 ;5.护理记录按书写时间的先后顺序排列。危重患者护理记录与一般护理记录的页码分别排序；因医嘱变化需再次记录危重患者护理记录或一般护理记录时，应重新加纸，页码从第1页重新开始填写。 6.每次记录后均应签全名。 7.尸体料理不记录在护理记录单上。 ;危重患者护理记录单书写内容要求： （1）内容要求：凡特级护理，又下了病危或既下一级护理又下病危的患者需建立危重患者护理记录，并制定护理计划。①危重患者护理记录应包括患者24小时内病情评估、护理措施和效果评价；②分别于7:00---17:00进行病情小结并签名。③病情评估记录客观、准确，书写内容应具有专科护理特点，并与护理计划或措施相符合，包括病人情绪状况、生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程及效果评估，健康教育内容及效果评估，病情变化时的处理，是否及时向医生报告等。④手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、出血量等）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况。伤口情况、各种管道及引流情况等。;（2）记录频次：日间至少2小时记录一次,夜间至少4小时记录一次;病情有特殊变化时应随时记录。 （3）出入量计算方法 ①入量包括摄入量（即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量）和输入量。 ②出量包括尿量、呕吐物含水量。痰液量、